PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT SATUAN PENDIDIKAN

SD NEGERI PESANTUNAN 03
KECAMATAN WANASARI
Jl. Teuku Cik Ditiro RT 2/7 Desa Pesantunan Kec. Wanasari Kab. Brebes Telp.
085226279269 Kode POS 52221

NSS :
1 0 1 0 3 9 2 1 5 0 1 9

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.2/115/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Pesantunan 03 Kecamatan Wanasari
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa:

Nama : FIQRY AL LATIEF

Nomor Induk Siswa : 2762
NISN : 0104643267
Kelas : V (Lima)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pesantunan Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes

Sesuai surat permohonan pindah sekolah dari orang tua/wali:

Nama : Ahmad Arifin
Pekerjaan : Wiraswasta
telah mengajukan pindah ke SDN 2 Suganangan Kecamatan Cipicung Kabupaten Kuningan Provinsi Jawa
Barat dengan alasan agar dekat dengan rumah tinggal bersama orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Brebes, 23 Agustus 2021
Kepala Sekolah

Miyatun, S.Pd.SD
NIP. 19680321 200604 2 001
 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.
NSS :
Nama Sekolah : …………………………………………………………………..
Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP