PANITIA PENYELENGGARA

LOMBA BAKAT MINAT DAN KREATIVITAS SISWA SD

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN NGAMPRAH
Sekretariat : Jl. Giok IV No. 33 Desa Tanimulya Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat

FORMULIR BIODATA PESERTA LOMBA

TAHUN 2023

Nama Sekolah : SD Negeri 2 Ciledug

NPSN : 20207564
Nama : Maisha Naureen
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung barat 26 -03-2011
Agama : Islam
NISN : 0116850754
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas :V
Alamat : komplek Tanimulya RT.01 RW.15 Tanimulya
Telepon Seluler / HP : 081324442109
Jenis Lomba : CERDAS CERMAT

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, ........................ 2023

Peserta Lomba,

........................

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Karsana, S.Pd
NIP. 196308041984101005
*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
 SD NEGERI 2 CILEDUG
Alamat : Jl. H. Gofur RT 3 RW 3 Kp. Cijerah Ds. Tanimulya Kec Ngamprah Kab. Bandung Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.5/ 11 -SD/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Karsana, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

menerangkan bahwa :
Nama : Maisha Naureen
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung barat 26 -03-2011
Agama : Islam
NISN : 0116850754
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : V
Alamat : kp.Cijerah RT 06 RW 04
...................................................

adalah benar-benar peserta didik dari sekolah kami yang aktif dan terdaftar sebagai
peserta didik SD Negeri 2 Ciledug Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
sampai dengan tahun pelajaran 2022/2023.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai persyaratan peserta lomba akademik dan non akademik tingkat kecamatan.

Bandung Barat, ....................... 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Karsana, S.Pd
NIP. 196308041984101005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 2 CILEDUG
Alamat : Jl. H. Gofur RT 3 RW 3 Kp. Cijerah Ds. Tanimulya Kec Ngamprah Kab. Bandung Barat

SURAT REKOMENDASI PESERTA LOMBA

Nomor : 422.5/ 11 -SD/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Karsana, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah

dengan ini memberikan rekomendasi kepada peserta didik berikut ini :

Nama : Maisha Naureen

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung barat 26 -03-2011
Agama : Islam
NISN : 0116850754
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : V

Untuk mengikuti kegiatan lomba di tingkat kecamatan Ngamprah tahun pelajaran

2022/2023 dan menjadi utusan peserta mata lomba CERDAS CERMAT Sekolah kami SD
NEGERI 2 CILEDUG Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat, yang
diselenggarakan pada:

Hari : ...................................................

Tanggal : ...................................................

Tempat : SD ...................................................

Demikian Surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan peserta
lomba akademik dan non akademik tingkat kecamatan.

Bandung Barat, ............................ 2023

Kepala Sekolah Dasar

Karsana, S.Pd
NIP. 196308041984101005

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat;
2. Yth. Kepala Bidang SD Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat;
3. Yth. Kepala Seksi Kesiswaan SD Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung Barat;
4. Yth. Panitia Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa Kabupaten Bandung Barat.
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Telepon/HP : ………………………………………………………..

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : ………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
NISN : ………………………………………………………..
Jenis Lomba : ………………………………………………………..

Menyatakan:
1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba
Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun
2023 dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi
rangkaian pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD
Kabupaten Bandung Barat tahun 2023 dengan penih kejujuran, disiplin,
obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak
saya tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia
penyelenggara atau juri Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD
Kabupaten Bandung Barat tahun 2023 tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Bandung Barat, ...............................

Orang tua/Wali

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................
NISN : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................
NPSN : ...........................................................................
Judul Puisi : ...........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ............ saya yang berjudul:

...........................................................................

1. Benar-benar belum pernah dipublikasikan di media apa pun.

2. Karya ini belum pernah diikutsertakan dalam lomba sejenis, baik tingkat
nasional maupun internasional.

Apabila karya saya terbukti tidak sesuai dengan pernyataan di atas, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan panitia yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar
sehat jasmani dan rohani.

Ngamprah, ..................... 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar Yang membuat pernyataan

Karsana, S.Pd (....................................................

NIP. 196308041984101005 )