PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 48 KRUI KECAMATAN NGAMBUR
Alamat: Jalan Lintas Barat, Sumber Sari Pekon Sumber Agung, Kec. Ngambur, Kabupaten Pesisir Barat

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/75/69929158/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :

Sekolah Dasar : SD NEGERI 48 KRUI
Alamat : Jalan Lintas Barat, Sumber Sari Pekon Sumber Agung, Kec. Ngambur,
Kabupaten Pesisir Barat

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini :

Nama : BUNGA CITRA LESTARI
Nomor Induk/NISN : 96/0111703354
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Kelas : V/ ( Lima )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali murid siswa dibawah ini :
Nama : JAYAK ANDRIANTO
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Transos Kulik 1 Desa Bukit Indah, Kecamatan Nasal, Kabupaten KAUR

Untuk Pindah Sekolah ke Sekolah Dasar Negeri 114 KAUR, Desa Bukit Indah, Kecamatan Nasal,
Kabupaten KAUR dengan alasan mengikuti orang tua. Bersama ini kami sertakan Buku Raporan Penilaian
Hasil Belajar ( Rapor ) yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sumber Agung, 26 Maret 2022

Plt. Kepala Sekolah SDN 48 Krui

SUTOTO, S.Pd
NIP. 19740109 199606 1 001

..............................................................................................Potong Disini..............................................................................................

Setelah anak tersebut diterima di sekolah yang dituju, isian dibawah ini dikirim kembali kepada kami.
Nama Siswa : .........................................................................................................................................
NPSN : ........................................................................................................................................
Nama Sekolah : .........................................................................................................................................
Status Sekolah : .........................................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................................
Kab/Kota : .........................................................................................................................................
Provinsi : .........................................................................................................................................
Diterima Tanggal : .........................................................................................................................................

.........................,.........................................
Kepala Sekolah

...................................................................
NIP.............................................................