Biodata Peserta

Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
NISN : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………..
Nama Sekolah : ………………………………………………………..
NPSN : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Jenis Lomba : ………………………………………………………..

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

…………………, ……………………..
Hormat saya

…………………………………………
(Nama Jelas)

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

……………………………………….
(Nama Jelas, NIP, dan Stempel Sekolah)
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Telepon/HP : ………………………………………………………..

Adalah orang tua/wali dari

: ………………………………………………………..
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
NISN : ………………………………………………………..
Jenis Lomba : ………………………………………………………..

Menyatakan:
1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan tahun 2023 dengan mematuhi
semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan
tahun 2023 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan Barat tahun 2023 tanpa
melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

…………………, ……………………..
Orang tua/Wali

…………………………………………
(Nama Jelas)
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRMA NOVIANTI

Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 04 Desember 1990
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Alamat : Kp. Daya Mekar Rt 01 Rw 03 Desa Cikalong
Kec. Cikalongwetan Kab. Bandung Barat
Telepon/HP : 083822804522

Adalah orang tua/wali dari

: RAHMI AULIA WIRAWAN
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG BARAT, 07 Mei 2012
NISN : 0119963603
Jenis Lomba : TARI KREASI

Menyatakan:
1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan tahun 2023 dengan mematuhi
semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan
tahun 2023 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan Barat tahun 2023 tanpa
melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cikalongwetan, 11 Maret 2023

Orang tua/Wali

IRMA NOVIANTI
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ. YANI HARYANI

Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 14 Februari 1964
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Alamat : Kp. Daya Mekar Rt 01 Rw 03 Desa Cikalong
Kec. Cikalongwetan Kab. Bandung Barat
Telepon/HP : 081221048764

Adalah orang tua/wali dari

: SYALMA HELYANA
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG BARAT, 26 Agustus 2012
NISN : 0126953559
Jenis Lomba : TARI KREASI

Menyatakan:
1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan tahun 2023 dengan mematuhi
semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan
tahun 2023 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan Barat tahun 2023 tanpa
melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cikalongwetan, 11 Maret 2023

Orang tua/Wali

HJ. YANI HARYANI

 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EUIS DEWI

Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06 Juni 1978
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : Kp. Daya Mekar Rt 04 Rw 03 Desa Cikalong
Kec. Cikalongwetan Kab. Bandung Barat
Telepon/HP : 083104734150

Adalah orang tua/wali dari

: SINTIYA
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 15 Oktober 2011
NISN : 0113694200
Jenis Lomba : TARI KREASI

Menyatakan:
1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan tahun 2023 dengan mematuhi
semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan
tahun 2023 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan Barat tahun 2023 tanpa
melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cikalongwetan, 11 Maret 2023

Orang tua/Wali

EUIS DEWI
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YULIANA
Tempat, Tanggal Lahir : LAMPUNG, 17 Juli 1987
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : Kp. Daya Mekar Rt 04 Rw 03 Desa Cikalong
Kec. Cikalongwetan Kab. Bandung Barat
Telepon/HP : 083861734550

Adalah orang tua/wali dari

: DWI FUTRY RAMADHANI
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir : LAMPUNG, 12 Agustus 2012
NISN : 0122064445
Jenis Lomba : MACA SAJAK

Menyatakan:
1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan tahun 2023 dengan mematuhi
semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan
tahun 2023 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Tingkat Kecamatan Cikalongwetan Barat tahun 2023 tanpa
melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cikalongwetan, 11 Maret 2023

Orang tua/Wali

YULIANA