SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini orang tua dari:

Nama Lengkap : …………………..
NISN : ………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………
Jenis Kelamin : ………………………
Sekolah : ………………………
Alamat Rumah : ………………………
………………………
Nomor Ponsel / Whatsapp : ………………………
Email : ………………………

Menyatakan bahwa saya mengizinkan anak saya untuk diikutsertakan dalam kegiatan Gelar
Aksi Karakter Siswa Indonesia (GALAKSI) jenjang SMA Dinas Provinsi Jawa Barat tahun
2023.

Demikian surat ini saya buat dengan sebagaimana mestinya untuk digunakan sebagai salah
satu persyaratan pendaftaran peserta Gelar Aksi Karakter Siswa Indonesia (GALAKSI)
jenjang SMA Dinas Provinsi Jawa Barat tahun 2023.

………., ………………… 2023

Tertanda,

………………………………..