SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

TENTANG KELANJUTAN STUDY MEMILIH JALUR

SEKOLAH KEDINASAN TAHUN 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
No HP / WA : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Adalah orang tua kandung dari siswa / siswi :

Nama : …………………………………………………………………………
NIS : …………………………………………………………………………
NISN : …………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. saya dengan kesadaran sendiri memberikan persetujuan kepada anak saya untuk
mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni/mahasiswa/i Sekolah Kedinasan
………………………………………………………………………………………….
2. saya tidak menuntut ke pihak SMA Negeri 1 Matauli Pandan, apabila anak saya tidak
diikutkan penetapan Siswa Eligible pada Seleksi Nasional Penerimaan Mahasiswa Baru
(SNPMB) jalur Seleksi Nasional Berbasis Prestasi (SNBP) tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………., Januari 2023

Siswa/i Yang Membuat Pernyataan

Materai

…………………………………… ……………………………………..