DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA MAPABA VIII RAYON AL-FURQON

KOMISARIAT UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Kewarganegaraan :
Agama :
Nomor HP/WA :
Email :

Pendidikan Formal
1. SD/MI : Tahun
2. SMP/MTs : Tahun
3. SMA/MA/SMK : Tahun
4. Perguruan Tinggi : Tahun
A. Fakultas :
B. Prodi :

Pengalaman Organisasi :

Minat dan Bakat :

Motto Hidup :

........................,….……………………2021

Tanda Tangan

(……………………………………………….)
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku orang tua dari anak saya :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti MAPABA VIII Rayon Al-Furqon. Demikian surat ini
kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

........................,….……………………2021

Orang tua

(……………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sanggup untuk mengikuti serangkaian kegiatan Masa Penerimaan Anggota Baru, serta
komitmen dalam berproses di Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

........................,….……………………2021

Tanda Tangan

(……………………………………………….)