FORM BIODATA CALON PETUGAS REGSOSEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin (centang salah satu) : Laki-Laki Perempuan
Pekerjaan :
Agama :
Status Perkawinan (centang salah satu : Belum Kawin Cerai Hidup
Kawin Cerai Mati

Pendidikan Tertinggi :
Nomor Handphone :
E-mail :
NIK :
NPWP (jika ada) : -
Alamat Lengkap :
Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Pendataan Regsosek.

Truwolu, September 2022

Calon Petugas Pendataan
Regsosek

…………….
 Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Jenis Kelamin :

Alamat Lengkap :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Ngaringan
Desa Truwolu

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Truwolu, September 2022

Kepala Desa Truwolu Yang Menyatakan

Suyoto, S.Pd. ……….

 Daftar Riwayat Hidup
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Alamat Lengkap :

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN
1. Tahun Lulus dari
2. Tahun Lulus dari
3. Tahun Lulus dari

PENGALAMAN KERJA
1. Tahun ……. - ………. : ……….…………………………………
2.

PENGALAMAN MENGIKUTI KEGIATAN BPS

1. Tahun

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Hormat Saya,

( ……………………………………… )
 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai, dan Dapat Menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat

menggunakan gadget/tablet/smartphone dengan spesifikasi sebagai berikut:
Merk & Tipe Handphone :
Versi Android :
RAM :
Free space Memory :
Internal GPS : ada tidak ada
Kamera : berfungsi tidak berfungsi

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Truwolu, Sepetember 2022

Yang menyatakan

………………………………………