.……………, ……………........

Kepada :

Hal : Permohonan menjadi Yth. Kepala Desa Kordakel

Perangkat Desa melalui Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa Desa
Kordakel
di -
Kordakel.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Semuel Pangabiha Elungan

Tempat/tanggal lahir : Kordakel, 03 Agustus 1998
Pendidikan : .......................................................................
Pekerjaan : Tidak ada
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Kordakel Dusun II Kec. Kabaruan Kep.
Talaud
Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
menjadi perangkat desa Desa ……………… Kecamatan ....................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas
kertas bermaterai cukup;
2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik dengan Kewarganegaraan
Indonesia;
3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas bermaterai
cukup;
4. fotokopi ijazah dari pendidikan tingkat dasar sampai dengan
pendidikan terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
5. fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat pada perangkat
daerah kabupaten/kota yang menangani administrasi kependudukan
dan pencatatan sipil atau fotokopi Akta Kelahiran yang sudah
menggunakan tanda tangan elektronik;
6. surat keterangan berbadan sehat dari Pusat Kesehatan Masyarakat
atau Rumah Sakit Umum Daerah;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia resor setempat;
8. surat izin tertulis dari atasan/pejabat yang berwenang bagi Bakal
Calon yang berasal dari TNI, POLRI, Pegawai BUMN atau BUMD;
 9. surat izin tertulis dari Camat atas nama Bupati yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan non aktif sebagai anggota BPD selama
proses pencalonan Perangkat Desa (khusus bagi anggota BPD);
10. surat pernyataan tidak memiliki hubungan perkawinan atau hubungan
keluarga satu tingkat ke atas, atau satu tingkat ke bawah, dengan
Kepala Desa dan/atau perangkat desa setempat;
11. surat izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Bakal Calon
yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil dan surat pernyataan bersedia
diberhentikan/dibebaskan sementara dari jabatannya dibuat oleh yang
bersangkutan;
12. surat izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Bakal Calon
yang berasal dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dan
surat pernyataan sanggup berhenti dari Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja apabila diangkat menjadi Perangkat Desa dibuat oleh
yang bersangkutan;
13. surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi Bakal Calon yang berasal dari
Perangkat Desa.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan
ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai

Rp. 10..000,-

Semuel P. Elungan
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Semuel Pangabiha Elungan
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sedan
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

(………………..)
 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia dan taat kepada
Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
sesungguhnya menegakkan, mempertahankan dan mengamalkan serta setia terhadap
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnyauntuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya bersedia dicalonkan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Perangkat Desa, Desa
Sedan Kecamatan Sedan Kabupaten Rembang
2. Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak
persiapan sampai dengan pelaksanaan Seleksi Pengisian Perangkat Desa.
3. Apabila saya terpilih menjadi Perangkat Desa, saya bersedia melaksanakan tugas sesuai
peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.
4. Bahwa saya bersedia menerima semua Keputusan hasil Seleksi Pengisian Perangkat
Desa.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Dibuat di : Sedan
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

SIAP MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PROSES SELEKSI

PENGISIAN PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap menerima dan mengakui

hasil proses Seleksi Pengisian Perangkat Desa dengan sadar dan penuh tanggung
jawab tanpa ada paksaan dari manapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : SEDAN

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

 …………………………

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA DAN TIDAK AKAN
MENGUNDURKAN DIRI SETELAH PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya bersedia dicalonkan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Perangkat
Desa, Desa Sedan Kecamatan Sedan Kabupaten Rembang. Dan tidak akan
mengundurkan diri setelah penetapan.
2. Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban
sejak persiapan sampai dengan pelaksanaan Seleksi Pengisian Perangkat
DesaDesa.
3. Apabila saya terpilih menjadi Perangkat Desa, saya bersedia melaksanakan
tugas sesuai peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.
 4. Bahwa saya bersedia menerima semua Keputusan hasil Seleksi Pengisian
Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Dibuat di : Sedan
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN PERKAWINAN ATAU HUBUNGAN KELUARGA SATU

TINGKAT KE ATAS, ATAU SATU TINGKAT KE BAWAH, DENGAN KEPALA DESA DAN/ATAU
PERANGKAT DESA SEDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki hubungan

perkawinan atau hubungan keluarga satu tingkat ke atas, atau satu tingkat ke bawah,
dengan Kepala Desa dan/atau perangkat desa Sedan Kecamatan Sedan Kabupaten
Rembang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : SEDAN

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERDOMISILI DI DESA SEDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia berdomisili di Desa

Sedan Kecamatan Sedan Kabupaten Rembang apabila terpilih menjadi Perangkat
Desa Sedan Kecamatan Sedan Kabupaten Rembang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : SEDAN

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

…………………………