SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW :
Kampung/Kelurahan : SUKAN TENGAH
Kecamatan : SAMBALIUNG Kabupaten : BERAU
Penggunaan Tanah :
Luas :
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun …………. yang sampai saat ini
masih saya kuasai/miliki secara fisik, terus menerus dan telah terpasang patok tanda batas
sesuai PMNA 3 Tahun 1997 dan patok tanda batas masih terpelihara dengan baik serta
tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak
dalam sengketa dan perkara, bukan aset pemerintah pusat/pemerintah daerah, dan tidak
berada dan tidak termasuk di dalam kawasan hutan serta BELUM bersertipikat.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab
baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-
unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan surat pernyataan ini dapat dijadikan
sebagai bukti di pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi (dilengkapi FC KTP):
*2 (dua) orang saksi sebagai fungsi tertua atau orang sudah lama tinggal di lingkungan
setempat yang tidak ada hubungan keluarga sampai derajat kedua baik kekerabatan
vertikal maupun horizontal.
1. Nama : 2. Nama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanjung Redeb, …………………………….. 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
Rp. 10.000
(………………………………………………..)
Nama jelas

MENGETAHUI:
KEPALA KAMPUNG, KETUA RT ….

BUNYAMIN (……………………………………….)
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW :
Kampung/Kelurahan :
Kecamatan : Kabupaten : BERAU
Penggunaan Tanah :
Luas :
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun …………. yang sampai saat ini
masih saya kuasai/miliki secara fisik, terus menerus dan telah terpasang patok tanda batas
sesuai PMNA 3 Tahun 1997 dan patok tanda batas masih terpelihara dengan baik serta
tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak
dalam sengketa dan perkara, bukan aset pemerintah pusat/pemerintah daerah, dan tidak
berada dan tidak termasuk di dalam kawasan hutan serta BELUM bersertipikat.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab
baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-
unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan surat pernyataan ini dapat dijadikan
sebagai bukti di pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi (dilengkapi FC KTP):
*2 (dua) orang saksi sebagai fungsi tertua atau orang sudah lama tinggal di lingkungan
setempat yang tidak ada hubungan keluarga sampai derajat kedua baik kekerabatan
vertikal maupun horizontal.
1. Nama : 2. Nama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanjung Redeb, …………………………….. 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
Rp. 10.000
(………………………………………………..)
Nama jelas

MENGETAHUI:
KEPALA KAMPUNG, KETUA RT ….

(……………………………………….) (……………………………………….)