SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
NO KTP/KK :
Alamat Sekarang :

Dengan ini bertindak (Orang Tua Kandung Sah) menyatakan dengan sebenarnya, bahwa yang
bernama dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
NO KTP/KK :
Alamat Sekarang :

Menyatakan yang bersangkutan Belum Pernah Menikah dengan siapapun juga, kecuali baru akan
menikah dengan Calon (Suami/Istri) yang bernama :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
NO KTP/KK :
Alamat Sekarang :

Demikian surat pernyataan saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bertanggung jawab penuh dan bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai hukum yang
berlaku
Bengkulu, ……………………...2023
Yang menyatakan
Materai 10.000

…………………….

Saksi – Saksi
KETUA RW, ……… KETUA RT, ………

______________________ _____________________

Mengetahui
Ketua adat kelurahan bajak