SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENERIMA SEBAGAI ANGGOTA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Domisili :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima sebagai anggota
keluarga dalam keluarga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan tersebut, maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan Data Kependudukan saya dinonaktifkan.

Mengetahui, ……………..………, ..……………………

Ketua RT ….. RW ….. Yang Menyatakan

Materai
10.000

…………………………………….. ……………………………………………..