PERSYARATAN DAN FORMULIR

PEMBATALAN PORSI HAJI

Status Calon Jemaah Haji : MENINGGAL DUNIA

Nama Calon Jemaah Haji : …...........................................................................................

Nomor Porsi: …........................................................................................

PERSYARATAN UMUM :
1. Jemaah Haji Meninggal dunia

2. Hubungan dengan yang sakit Suami Orang Tua Saudara kandung

Istri Anak kandung

Nama lengkap :________________________________________________________________

Tempat, Tgl. Lahir : ______________________________________ Usia _____________Tahun
Nomor HP : _____________________ No. Rekening Penerima _____________________

PERSYARATAN KHUSUS :

Jumlah
Verifikasi Persyaratan
Berkas
1. Surat Permohonan Pembatalan Haji kepada Kepala Kantor Kemenag
Kab/Kota (materai 10.000 ) 1 asli
2. Salinan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 1 legalisir
3. Bukti Setoran Awal / Pelunasan Bipih Calon Jemaah Haji Meninggal Dunia 1 asli
4. SPPH (Surat Pendaftaran Pergi Haji) Calon Jemaah Haji Meninggal Dunia 1 asli
5. Surat Keterangan Ahli Waris dari Desa mengetahui Camat 1 asli
6. Surat Kuasa Penunjukan Pembatalan Nomor Porsi dari Semua ahli waris
(materai 10.000 @ ahli waris) 1 asli
(Ditandatangani oleh Suami, Istri, Anak Kandung, Saudara Kandung yang diketahui
RT, RWdan Lurah/Kepala Desa)
7. Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak dari Penerima Pengembalian BIPIH
1 asli
(materai 10.000)
8. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penerima Pengembalian BIPIH 1 legalisir
9. Salinan Kartu Keluarga (KK) Penerima Pengembalian BIPIH 1 legalisir
10. Salinan Akta Kelahiran Penerima Pengembalian BIPIH (anak kandung) 1 legalisir
11. Salinan Akta Nikah /Buku Nikah Penerima Pengembalian BIPIH No.Porsi 1 legalisir
(suami / istri)
1 legalisir
12. Salinan Buku Rekening Haji atas nama Pemohon (bank syariah sesuai jemaah
wafat)

Ngawi, ___ _________ ____

Mengetahui Petugas Verifikasi PHU

Masun Azali Amrullah, M.Ag Sri Samsari A, SE

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Ngawi
Alamat: Jl. Kartini No. 15 Ngawi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………..
Alamat ( sesuai KTP ) : …………………………………………………………………..
Status Kel. dengan : …………………………………………………………………..
Jamaah Meninggal : …………………………………………………………………..
No. Hp : …………………………………………………………………..

Dengan ini kami mengajukan permohonan pembatalan haji suami / istri / orang tua/ anak kandung
saya, dikarenakan meninggal dunia, adapun data almarhum / almarhummmah sebagi berikut :
Nama : …………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………..
No. Akte Kematian : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. Porsi : …………………………………………………………………..

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Salinan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;

2. Bukti Setoran Awal / Pelunasan Bipih Calon Jemaah Haji Meninggal Dunia;
3. SPPH (Surat Pendaftaran Pergi Haji) Calon Jemaah Haji Meninggal Dunia
4. Surat Keterangan Ahli Waris dari Desa mengetahui Camat;
5. Surat Kuasa Penunjukan Ahli Waris Pembatalan Porsi Jemaah Haji Meninggal Dunia;
6. Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak dari Penerima Pelimpahan No.Porsi (materai
10.000);
7. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penerima Pelimpahan No.Porsi;
8. Salinan Kartu Keluarga (KK) Penerima Pelimpahan No.Porsi);
9. Salinan Akta Kelahiran Penerima Pengembalian BIPIH No.Porsi (anak kandung)
10. Salinan Akta Nikah /Buku Nikah Penerima Pengembalian BIPIH No.Porsi (suami / istri)
11. Salinan Buku Rekening Haji atas nama Pemohon (bank syariah sesuai jemaah wafat)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, terima kasih atas perhatiannya.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ngawi, __ _________ 20____

Yang bertandatangan

Materai Rp 10.000

___________________________
 KOP DESA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Desa …………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..

Nama tersebut di atas adalah benar-benar telah meninggal dunia pada hari ………….. tanggal
………………., dan sebagai ahli warisnya tersebut di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Status Keluarga : …………………………………………………………………………..
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………..

2. Nama : …………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Status Keluarga : …………………………………………………………………………..
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………..

3. Nama : …………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Status Keluarga : …………………………………………………………………………..
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya :

Ngawi, ___ ____________ 20___

Mengetahui Kepala Desa ________________
Camat ___________

_______________________ _______________________
 SURAT KUASA PENUNJUKAN AHLI WARIS PEMBATALAN
PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Status Keluarga : ………………………………………………………………………
Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Status Keluarga : ………………………………………………………………………
Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………………………………
3. Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Status Keluarga : ………………………………………………………………………
Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………………………………

(Yang selanjutnya disebut pihak pemberi kuasa)

Dengan ini bersama-sama memberi kuasa kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………
Status Keluarga dengan
Jemaah sakit permanen : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
No. Rekening : ………………………………………………………………………
No. Hp : ………………………………………………………………………

(Yang selanjutnya disebut Pihak Penerima Kuasa).

Penerima dapat melakukan pengurusan pembatatalan dan menerima dana pengembalian pembatalan
Jemaah haji meninggal dunia atas nama …………………….. Nomor PORSI ………………… sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Penerima Kuasa Ngawi, ... ………. 20…….

Pemberi Kuasa

1. Materai 10.000 ______ 3. Materai 10.000 ______

_______________________
2. Materai 10.000 ______ 4.Materai 10.000 ______
Mengetahui

Ketua RW. Ketua RT….

_______________________ _______________________
Kepala Desa/Lurah __________ Camat __________________

_______________________ _______________________

Catatan : - Blangko ini hanya bisa digunakan jika ahli tidak lebih dari 3 orang,
- Jika ahli waris lebih dari 3 orang dipersilahkan untuk membuat sendiri.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBATALAN NOMOR PORSI JEMAAH MENINGGAL DUNIA

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen pembatalan jamaah
yang saya ajukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ngawi.

2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan didalam surat ini benar dan tidak
ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggungjawabkan di depan hukum.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, ____ _________20___

Yang bertandatangan

Materai Rp 10.000

___________________________