KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUKABUMI

Jl. Palabuhan II Km. 6 Nomor 302 Lembursitu Sukabumi 43195
Telepon (0266) 222760, Faksimile (0266) 222760
email : kabsukabumi@kemenag.go.id

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

PEMBATALAN HAJI MENINGGAL DUNIA

Nama Jemaah : …………………………

Nomor Porsi : …………………………
Kabupaten/Kota : KAB. SUKABUMI
Sebab : …………………………
Tanggal Meninggal Dunia :
Nama Kuasa Ahli Waris : …………………………
Status BPIH : LUNAS / CICIL
Hubungan : …………………………
Suami/ Istri, Anak/ Orang Tua, Saudara Kandung

KELENGKAPAN DOKUMEN HASIL KETERANGAN

1 SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN
2 ASLI SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI LURAH/DESA/RS SETEMPAT
3 ASLI SURAT KETERANGAN WARIS WARIS DARI LURAH/KEPALA
4 ASLI SURAT KUASA WARIS BERMATERAI (Bila waris lebih dari 1 orang)
5 FOTOCOPY KTP AHLI WARIS/KUASA WARIS
6 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (Materai 10rb)
BPIH (BUKTI SETOR AWAL/LUNAS ) & SPPH
7 COPY BUKU TABUNGAN HAJI ALMARHUM ( Menunjukkan aslinya)
8 CopY BUKU TABUNGAN AHLI WARIS (Bank nya harus sama dengan alm)

Tanggal Verifikasi :
Petugas Kemenag,

……………………………………..
Sukabumi, 13 April 2022
Perihal : Permohonan Pembatalan Porsi Haji/BPIH wafat

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Sukabumi
di
Sukabumi

Assalamualaikum wr wb.,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya kuasa waris dari calon Jemaah haji :
Nama : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Kabupaten Sukabumi
BPS-BPIH : ……………………………….
Nomor Rek : ……………………………….
No. Porsi : ……………………………….
Jumlah : Rp.25.000.000

Dengan ini menyatakan membatalkan Porsi Haji/BPIH nama tersebut diatas dikarenakan
Meninggal Dunia mohon pengembalian setoran awal BPIH yang telah disetorkan dapat
dikembalikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku ke :

Nama : ……………………………….
BPS BPIH : ……………………………….
Nomor Rek : ……………………………….
No. HP (aktif) : ……………………………….

Demikian permohonan ini saya sampaikan, untuk mendapatkan penyelesaian selanjutnya.

Wassalamualaikum wr wb.
Hormat saya,

……………………………….
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBATALAN HAJI REGULER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Kabupaten Sukabumi
Menyatakan bahwa saya adalah benar kuasa waris calon jamaah haji bernama :
……………………………….dengan nomor porsi : ………………………………. dan saya
bertanggungjawab penuh atas segala akibat dari proses pembatalan haji atas nama tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10.000

……………………………….

No.Hp (aktif) : ……………………………….