Hal : Permohonan Wakil Wali Probolinggo,………………………………

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Mayangan
PROBOLINGGO

Assalaamu ‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Bin : ……………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

adalah ………………………………. yang menjadi wali nikah dari seorang perempuan:

Nama : ……………………………………………………………
Binti : ……………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

memohon kepada Bapak atau yang ditugaskan untuk mewakili kami dalam
menikahkannya dengan seorang laki-laki:

Nama : ……………………………………………………………
Bin : ……………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

yang akan dilaksanakan pada hari …………. tanggal …………….. di …………..

dengan mas kawin …………..
Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
manapun.

Wassalaamu ‘alaikum Wr. Wb.

Pemohon,

Materai
Rp 6.000,-

……………………………..
Saksi:

1. …………………………………. ………………………………

2. ………………………………….. ………………………………
Hal : Permohonan Wakil Wali Probolinggo, 21 Desember 2017

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Mayangan
PROBOLINGGO

Assalaamu ‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASMAT
Bin : ……………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : Banyuwangi, 01-07-1960
Agama : Islam
Alamat : Ds. Wongsorejo Kec. Wongsorejo Kab. Banyuwangi

adalah ………………………………. yang menjadi wali nikah dari seorang perempuan:

Nama : MAGFIROH
Binti : ASMAT
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 07-10-1998
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ikan Belanak RT 04 RW 06 Kel. Mayangan

memohon kepada Bapak atau yang ditugaskan untuk mewakili kami dalam
menikahkannya dengan seorang laki-laki:

Nama : LUKMAN HAKIM

Bin : SUHAN
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 27-04-1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ikan Dorang RT 03 RW 05 Kel. Mayangan

yang akan dilaksanakan pada hari Jum’at tanggal 29 Desember 2017 di Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Mayangan dengan mas kawin Uang, Rp. 100.000,-
Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
manapun.

Wassalaamu ‘alaikum Wr. Wb.

Pemohon,

Materai
Rp 6.000,-

ASMAT
Saksi:

1. …………………………………. ………………………………

2. ………………………………….. ………………………………
Perihal : Permohonan Mutasi

Kepada Yth :
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Probolinggo

Assalaamu ‘alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOCHAMAD MUSTOFA, S.Sos.I

NIP : 198107112009121004
Tempat/Tgl. Lahir : Pasuruan, 11 Juli 1981
Pangkat / Gol./ TMT : Penata Muda Tk. I ( III/b ) / 01 Oktober 2014
Jabatan : Penghulu Pertama pada KUA Kec. Mayangan
Kota Probolinggo

Dengan ini saya mengajukan permohonan mutasi dari Penghulu Pertama pada KUA Kec.
Mayangan dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Probolinggo menjadi Penghulu
Pertama dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Pasuruan dengan pertimbangan
antara lain :
a. Dalam upaya mendekati keluarga terutama mengurusi Orang Tua yang lanjut usia, yang
sangat memerlukan pendampingan dari saya.
b. Sebagai upaya memaksimalkan kerja sebagai Aparatur Sipil Negara.

Demikian surat permohonan ini, untuk mendapatkan pertimbangan dan atas terkabulnya permohonan
ini saya haturkan terima kasih

Wassalaamu ‘alaikum Wr. Wb

Probolinggo, 22 Agustus 2016

Pemohon,

MOCHAMAD MUSTOFA, S.Sos.I

NIP 198107112009121004
yang akan dilaksanakan pada hari …………. tanggal …………….. di …………..
dengan mas kawin …………..
Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
manapun.

Wassalaamu ‘alaikum Wr. Wb.