Milav Kuprik,…………..

… 2021

Kepada

Yth: Panitia Pemilihan Pakas Anem Milav Kuprik

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Pengumuman Panitia Pemilihan Pakas Anem Milav Kuprik,Distrik

Semangga Kabupaten Merauke Nomor : 01/Pilmil/Kuprik/01/2021, Tertanggal 05 Mei 2021 maka
bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :………………………………….
Pendidikan :………………………………….
Agama :………………………………….
Alamat :………………………………….

Dengan ini mengajukan diri sebagai Bakal Calon Pakas Anem Milav Kuprik Distrik
Semangga Kabupaten Merauke. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami Lampirkan :

1. Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas
kertas bermeterai cukup;
2. Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika di atas kertas
bermeterai cukup;
3. Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara yang di buktikan dengan surat
keterangan berkelakuan baik yang dilakukan oleh kepolisian;
4. Pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Pakas Anem selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
5. Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Pakas Anem;
6. Pernyataan akan menerima hasil pemilihan Pakas Anem;
7. Pernyataan kesanggupan berdomisili di Milav setempat sejak dilantik sebagai Pakas Anem dan
bagi Pakas Anem; dan
8. Bagi Pakas Anem pertahanan atau pejabat Pakas Anem membuat surat pernyataan telah
menyampaikan laporan pertanggung jawaban akhir masa jabatan atau laporan penyalenggaraan
pemerintahan Milav diketahui oleh Kepala Distrik;
9. Warga negara Republik Indonesia dibuktikan dengan kepemilikan kartu tanda penduduk dan /
atau kartu keluarga, yang di fotocopy dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
10. Berpendidikan paling rendah tamat sekolah menegah pertama atau sederajat dibuktikan
fotocopy ijazah atau surat tanda tamat belajar yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
11. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan maksimal 58 (lima puluh delapan) tahun
pada saat mendaftar dibuktikan dengan fotocopy akte kelahiran atau surat kelahiran yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
12. Surat keterangan berkelakuan baik, yang dibuktikan dengan surat catatan kepolisian;
13. Surat keterangan dari pengadilan negeri bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karna
melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidan penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan telah di pidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang;
14. Surat keterangan dari pengadilan negeri bahwa yang bersangkutan tidak sedang dicabut hak
pilihnya;
15. Surat keterangan jasmani dan rohani, serta nyata-nyata tidak terganggu jiw a / ingatannya dari
dokter pemerintah;
16. Surat keterangan bebas narkoba dari dokter pemerintah; dan
17. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran post card
sebanyak 2 (dua) lembar;
18. Melampirkan Visi dan Misi calon Pakas Anem;
19. Bersedia Menandatangani Pernyataan Fakta Integritas Bersama.

Demikian Permohonan ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

dan atas perhatian disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Calon Pakas Anem Milav Kuprik

……….……………………….
 FAKTA INTEGRITAS
CALON PAKAS ANEM MILAV KUPRIK DISTRIK SEMANGGA KABUPATEN
MERAUKE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :…………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………..
Tempat/Tangal Lahir :…………………………………..
Agama :…………………………………..
Kewarganegaraan :………………………………….
Pendidikan Terahir :…………………………………..
Pekerjaan :…………………………………..
Alamat :…………………………………..
Pekerjaan :…………………………………..
Alamat :…………………………………..

Dalam rangka Pencalonan kami sebagai Pakas Anem Milav Kuprik,masa periode tahun

2021 s/d 2027 dengan ini menyatakan:

1. Akan mengikuti Proses Pemilihan Pakas Anem Milav Kuprik dengan mengedepankan

Etika Politik yang bersih,Toleran,serta mengedepankan nilai – nilai Demokrasi.

2. Menekankan kepada para simpatisan dan Tim sukses untuk ikut berpartisipasi dalam

menciptakan suasana Pemilihan Kepala Kampung yang aman,tertib,demokrasi.

3. Tidak akan menuntut apapun Hasil Pemilihan Kepala Kampung Kuprik,selama Proses

Pemilihan dijalankan dengan Adil,Jujur,Bebas,dan Rahasia.

4. Apabila saya Terpilih sebagai Kepala Kampung Kuprik,Periode tahun 2021 s/d tahun 2027

saya Bersedia untuk :

Demikian Fakta Integritas ini kami buat sebagai Calon Pakas Anem Milav Kuprik untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya .

Hormat Kami,
Calon Pakas Anem Milav Kuprik

Materai 10000

……….……………………….
 SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………...

Agama : …………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

.........................., ..........................

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

materai
Rp 10.000,

.......................................
 SURAT PERNYATAAN.
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
SERTA MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ……………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Repubik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

.........................., ...........................

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

materai
Rp 10.000,

.......................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak

sedang menjalani hukuman pidana penjara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,

digunakan untuk memenuhi persyaratan administrasi mendaftar sebagai
Bakal Calon Pakas Anem ................ DISTRIK ...............Kabupaten
MERAUKE.

Dibuat : .........................
di
pada : .........................
tanggal
 Yang membuat pernyataan

materai
Rp 10.000,

.......................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT PAKAS ANEM SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini tidak
pernah menjabat sebagai Pakas Anem / pernah menjabat sebagai Pakas Anem
selama ... periode jabatan Pakas Anem ¹). Saat ini, saya mendaftar Bakal Calon
Pakas Anem

................ DISTRIK ...............Kabupaten MERAUKE untuk periode jabatan Kepala

MILAV saya yang kesatu/kedua/ketiga ²).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan

untuk memenuhi persyaratan administrasi mendaftar sebagai Bakal Calon
Pakas Anem ................ DISTRIK ...............Kabupaten MERAUKE.

Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
 Yang membuat pernyataan

materai
Rp 10.000,

.......................................

Catatan :
¹). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.
²). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PAKAS ANEM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................................................

Agama : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan

menjadi Pakas Anem ........................, DISTRIK .................... dan siap
mengikuti seluruh tahapan Pemilihan Pakas Anem.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun.

.........................., ...........................

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

materai
Rp 10.000,

.......................................

BUPATI MERAUKE
CAP/TTD
FREDERKUS GEBZE,
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,

A. VICTOR KAISIEPO, SH., M.Kn

19740507 200112 1 003
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MENERIMA HASIL PEMILIHAN PAKAS ANEM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................................................

Agama : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan menerima hasil

pemilihan Pakas Anem.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun.

.........................., ..........................

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

materai
Rp 10.000,

.......................................
 SURAT PERNYATAAN
AKAN BERTEMPAT TINGGAL/BERDOMISILI DI MILAV SETEMPAT SEJAK
DILANTIK SEBAGAI PAKAS ANEM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................................................

Agama : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan bertempat

tinggal/berdomisili di MILAV setempat sejak dilantik sebagai Pakas Anem.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa

paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

.........................., ..........................

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

materai
Rp 10.000,

.......................................
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR MASA
JABATAN ATAU LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN MILAV

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................................................

Agama : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah Pakas Anem

Petahana atau Penjabat Pakas Anem ¹) dan telah menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban Akhir Masa Jabatan atau Laporan Penyelenggaran
Pemerintahan MILAV.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

.........................., ..........................

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT

CAMAT …………………….. PERNYATAAN

materai

Rp 10.000,- ]
……………………………………
.......................................
Catatan :
¹). Pilih salah satu/coret yang tidak perlu.

Mengesahkan
Salinan/Foto Copy Sesuai dengan Aslinya
a/n BUPATI MERAUKE BUPATI MERAUKE,
SEKRETARIS DAERAH Cap/Ttd
u.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM
Cap ROMANUS MBARAKA
Ttd

Luciana Rina Damayanti, SIP, MM

Pembina TK I
NIP 19710724 1999003 2 001