Formulir BPD

Alamat............ Tanggal..............
HAL : Permohonan menjadi Calon Kepada

Anggota BPD ........... Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Anggota BPD ...............
di_
Tempat
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
J enis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Status :
Alamat :
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk dicalonkan menjadi Calon Anggota BPD
................, sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal
Ika bermaterai cukup; fotocopy ijazah pertama sampai dengan terakhir yang telah
dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang berwenang;
3. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD yang dibuat oleh yang
bersangkutan bermaterai cukup;
4. Fotocopy KTP-el dan Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri Bulukumba bahwa yang bersangkutan tidak
pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun, tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap, seta tidak pernah terlibat dalam
penghianatan Negara Kesatauan Republik Indonesia dan Pancasila;
6. Surat keterangan dari Rumah Sakit Daerah atau Dokter Pemerintah pada puskesmas;
7. Pas foto terbaru yang jumlah dan ukurannya ditentukan oleh panitia pemilihan;
8. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon
anggota BPD yang berhak dipilih bermaterai cukup;
9. Surat peryataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjabat 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut -turut maupun tidak berturut-turut (bagi calon anggota BPD pernah
menjadi anggota BPD/Badan Perwakilan Desa) bermaterai cukup;
10. Surat pernyataan pengunduran diri dari pengurus partai dan atau anggota partai politik
dengan dibuktikan dengan surat pemberhetian sebagai pengurus dan anggota partai
politik yang berwenang (bagi calon anggota BPD pernah menjadi pengurus partai
dan atau anggota partai politik) bermaterai cukup surat pernyataan tidak menjadi
pengurus dan/atau anggota partai politik bermaterai cukup;
11. Daftar riwayat hidup dan riwayat pekerjaan;
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
13. Surat izin dari atasan langsung (bagi yang berprofesi sebagai TNI/Polri, dan non PNS)
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
14. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (bagi PNS)
15. Surat rekomendasi bebas temuan dari Inspektorat Kabupaten Bulukumba (bagi
PNS)
16. Surat keterangan tidak menerima tunjangan profesi sebagai tenaga pendidik dan
tenaga kependidikan dari atasan langsung (bagi tenaga pendidik PNS dan Non PNS);
17. Surat peryataan akan memilih salah satu tunjangan baik tunjangan profesi atau
tunjang an anggota BPD bermaterai cukup (bagi tenaga pendidik PNS dan Non PNS);
18. Surat pernyataan akan kebenaran persyaratan administrasi bermaterai cukup;
19. Surat peryataan siap kalah dan siap menang bermaterai cukup.
Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk menjadi bahan seperlunya
Yang Bermohon,
MATERAI
10.000
N a m a,
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ……………………………………………….......……………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………….......……………
J ENIS KELAMIN : ……………………………………………….......……………
KEWARGANEGARAAN : ……………………………………………….......……………
AGAMA : ……………………………………………….......……………
PEKERJ AAN : ……………………………………………….......……………
ALAMAT : ……………………………………………….......……………
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA
ESA. DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN
TEKANAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DIKEMUDIAN HARI PERNYATAAN SAYA
INI TIDAK BENAR.
……………………,…………………2021
YANG MENYATAKAN
MATERAI
10.000
( ……………………………)
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG -UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TNGGAL IKA

NAMA : ……………………………………………….......……………
J ENIS KELAMIN : ……………………………………………….......……………
AGAMA : ……………………………………………….......……………
PEKERJ AAN : ……………………………………………….......……………
ALAMAT : ……………………………………………….......……………
DENGAN INI MENYATAKAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

MELAKSANAKAN UNDANG -UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TNGGAL IKA
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN TEKANAN
DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DIKEMUDIAN HARI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.
……………………,…………………2021
YANG MENYATAKAN
MATERAI
10.000
( ……………………………)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD DESA DARUBIAH
PERIODE

NAMA : ……………………………………………….......……………
J ENIS KELAMIN : ……………………………………………….......……………
AGAMA : ……………………………………………….......……………
PEKERJ AAN : ……………………………………………….......……………
ALAMAT : ……………………………………………….......……………
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA DICALONKAN MENJADI

ANGGOTA BPD D E S A D A R U B I A H PERIODE 2 0 2 1 - 2 0 2 7
DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH APABILA DIKEMUDIAN HARI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK
BENAR.
……………………,…………………2021
YANG MENYATAKAN
MATERAI
10.000
( ……………………………)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD SELAMA 3 (TIGA)
KALI MASA J ABATAN BAIK SECARA BERTURUT–TURUT MAUPUN TIDAK
SECARA BERTURUT – TURUT

NAMA : ……………………………………………….......……………
J ENI S KELAMIN : ……………………………………………….......……………
AGAMA : ……………………………………………….......……………
PEKERJ AAN : ……………………………………………….......……………
ALAMAT : ……………………………………………….......……………
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK PERNAH MENJ ABAT SEBAGAI
ANGGOTA BPD SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN BAIK SECARA BERTURUT–
TURUT MAUPUN TIDAK SECARA BERTURUT – TURUT.
DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH APABILA DIKEMUDIAN HARI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK
BENAR.
……………………,…………………2021
YANG MENYATAKAN
MATERAI
10.000
( ……………………………)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN
Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….......……………
Umur : ……………………………………………….......……………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………….......……………
Bangsa : ……………………………………………….......……………
Agama : ……………………………………………….......……………
No.Telp/HP/Email : ……………………………………………….......……………
Tempat Tinggal Sekarang : ……………………………………………….......……………
Menerangkan dengan sesungguhnya.

PENDIDIKAN
1. Tamatan..............................................................................................berijazah/tidak
4. Pernah memasuki Fakultas tahun.....................................................berijazah/tidak
PENGALAMAN KERJA
1. Dari Tahun..............s/d tahun

…………………………………………………………………………………………………..
2. Dari Tahun….......s/d tahun
………………………………………………………………………………………..………...
3. Dari Tahun ………s/d tahun
………………………………………………………………………………………..………...
4. Dari Tahun ………s/d tahun
…………………………………………………………………………………………………..
Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sebenarya.
Saya yang bersangkutan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI APABILA TELAH DITETAPKAN MENJ ADI CALON
ANGGOTA BPD DESA DARUBIAH YANG BERHAK DIPILIH

NAMA : ……………………………………………….......……………
J ENIS KELAMIN : ……………………………………………….......……………
AGAMA : ……………………………………………….......……………
PEKERJ AAN : ……………………………………………….......……………
ALAMAT : ……………………………………………….......……………
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

SEBAGAI CALON ANGGOTA BPD APABILA TELAH DITETAPKAN SEBAGAI CALON
ANGGOTA BPD DESA DARUBIAH YANG BERHAK DIPILIH
TIDAK BENAR.
……………………,…………………2021
YANG MENYATAKAN
MATERAI
10.000
( ……………………………)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

NAMA : ……………………………………………….......……………
J ENIS KELAMIN : ……………………………………………….......……………
AGAMA : ……………………………………………….......……………
PEKERJ AAN : ……………………………………………….......……………
ALAMAT : ……………………………………………….......……………
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK MENJ ADI PENGURUS DAN/ATAU
ANGGOTA PARTAI POLITIK.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN TEKANAN DARI
SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEMERINTAH APA BILA DIKEMUDIAN HARI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
……………………,…………………2021
YANG MENYATAKAN
MATERAI
10.000
( ……………………………)
SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI DARI PENGURUS DAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

NAMA : ……………………………………………….......……………
J ENIS KELAMIN : ……………………………………………….......……………
AGAMA : ……………………………………………….......……………
PEKERJ AAN : ……………………………………………….......……………
ALAMAT : ……………………………………………….......……………
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MENGUNDURKANDIRI

DARI PENGURUS DAN ANGGOTA PARTAI POLITIK (SURAT PEMBERHENTIAN
TERLAMPIR).
TIDAK BENAR.
……………………,…………………2021
YANG MENYATAKAN
MATERAI
10.000
( ……………………………)
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
YANG BERTANDA T ANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ……………………………………………….......……………
J ENIS KELAMIN : ……………………………………………….......……………
AGAMA : ……………………………………………….......……………
PEKERJ AAN : ……………………………………………….......……………
ALAMAT : ……………………………………………….......……………
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SEMUA PERSYARATAN ADMINISTRASI YANG

SAYA AJ UKAN DALAM PEMILIHAN ANGGOTA BPD DESA DARUBIAH PERIODE 2021 –
2027 ADALAH BENAR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN TEKANAN DARI
SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEMERINTAH APABILA DIKEMUDIAN HARI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
……………………,…………………2021
YANG MENYATAKAN
MATERAI
10.000
( ……………………………)
SURAT PERNYATAAN
SIAP MENANG DAN SIAP KALAH

NAMA : ……………………………………………….......……………
J ENIS KELAMIN : ……………………………………………….......……………
AGAMA : ……………………………………………….......……………
PEKERJ AAN : ……………………………………………….......……………
ALAMAT : ……………………………………………….......……………
Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya siap menang dan siap kalah dalam pemil ihan Anggota BPD
Desa Darubiah Periode 2021 Sampai dengan 2027.
2. Bahwa saya menerima dan menyetujui Peserta Musyarwah dan/atau Daftar Pemilih Tetap
(DPT) yang telah disahkan oleh Panitia
Demikian surat p ernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan tekanan dari siapapun dan saya
bersedia menerima segala tindakan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.
……………………,…………………2021
YANG MENYATAKAN
MATERAI
10.000
( ……………………………)

Formulir BPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir BPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alamat............ Tanggal..............

HAL : Permohonan menjadi Calon Kepada

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

DENGAN INI MENYATAKAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA DICALONKAN MENJADI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya.

1. Dari Tahun..............s/d tahun

Saya yang bersangkutan

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MENGUNDURKANDIRI

YANG BERTANDA T ANGAN DIBAWAH INI :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SEMUA PERSYARATAN ADMINISTRASI YANG

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Dengan ini menyatakan:

Anda mungkin juga menyukai