SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap :………………………………………………………………………………..………………………..

Nomor KTP / NIK :…………………………………………………………………...……………………………….…....
Tempat, tanggal lahir :…………………………………………………………………...……………………………….........
Agama :…………………………………………………………………...…………………………………….
Pendidikan terakhir :…………………………………………………………………...…………………………………….
Status perkawinan : Kawin / tidak kawin / duda / janda **)
Alamat (sesuai KTP) :…………………………………………………………………...………………………………….....
…………………………………………………………………...……………………………………..

Alamat rumah tinggal :…………………………………………………………………...………………………………….....

…………………………………………………………………...…………………………………......

Bahwa atas keinginan diri sendiri sebagai orang yang sudah dewasa, dengan tidak ada unsur ajakan,
rayuan tekanan dan/atau unsur paksaan dari pihak manapun juga, serta dengan disaksikan oleh
keluarga/kerabat/temandekat **)saya yang ikut bertandatangan di bawah ini, maka;

dengan ini saya menyatakan : Keluar dari Agama …………………………………………………………........... dan

selanjutnya memohon kesediaan dari Pengurus MUI Kota Depok agar dapat membimbing saya
masuk Agama Islam.

Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka dapat dikategorikan sebagai
Pernyataan Palsu dan oleh karenanya saya siap menerima Sanksi Hukum sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Di buat di : ………………………….……….
Pada tanggal : ………………………………….

Yang menyatakan,
Saksi : ____________________________
Nama jelas dan tanda tangan

meterai 10.000

_____________________________ ______________________________
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tandatangan

** ) : Coret yang tidak perlu

PENGURUS RT …………..… /RW………….……..
KELURAHAN …………….…….…………………….
KECAMATAN …………….……….………………....
KAB/KOTA ...............................................................

Nomor : ……………………………....….. ………………..., ……………...……...

Lamp. : ………………………….............
Hal : Pengantar menjadi mualaf KepadaYth.
Yth. Ketua Umum MUI Kota Depok
Jl. Nusantara Raya No. 5 – 7
di - Depok
Dengan hormat.

Bersama ini kami hadapkan sebagai berikut :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………..……………………….

Nomor KTP / NIK : …………………………………………………………………...……………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..……………………….

Agama : …………………………………………………………………...…………………………………...

Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………...……………………………………

Status perkawinan : Kawin/tidakkawin /duda/janda **)

Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………………...…………………………………..

…………………………………………………………………...…………………………………..

Alamat rumah tinggal : …………………………………………………………………...…………………………………...

…………………………………………………………………...…………………………………...

Nama dengan data tersebut di atas adalah benar Warga kami.

Maksud dan tujuan : Mohon dapat bimbingan oleh Pengurus MUI Kota Depok kepada
Nama tersebut di atas untuk masuk menjadi AGAMA ISLAM.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan ucapan terimakasih.

Ketua RW ............. Kel : ........................... Ketua RT …………... / ………………

_______________________________ _________________________________
Namajelas, tandatangan dan stempel Nama jelas, tandatangan dan stempel

** ) : Coret yang tidakperlu

 SURAT IZIN ORANG TUA UNTUK PINDAH AGAMA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberi izin kepada anak saya :
Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk memeluk agama Islam yang menjadi keyakinan dia. Demikianlah surat izin ini saya
buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan seperlunya.
Dibuat di :
Pada tanggal :

Materai 10.000

( )
Nama lengkap dan TTD