TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI)*

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Orang Tua/Wali*) dari :
Nama …………………………………………………………………
:
:
…………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir
Agama :
…………………………………………………………………
Kewarganegaraan …………………………………………………………………
:
Alamat :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk :

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI.

2. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan
menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap
anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam
bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun.
4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara sebesar 10 kali lipat
apabila atas kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri
dari sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai
dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenarbenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak akan ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui : ………, …………20…./****

Lurah/Kepala Desa ………………)** Saya yang bertanda tangan

( ………………………………..)*** ( ………………………………)
)* Coret yang tidak perlu.
)** Diisi nama Kelurahan/Desa.
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.
)**** Diisi Kota Kabupaten sesuai KTP yang menandatangani, tanggal bulan tahun saat ditandatangani.
) *** * * Diisi nama lengkap orang tua/wali yang menandatangani ( ayah kandung, atau ibu kandung jika
sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan/desa setempat, atau
wali dilengkapi dengan surat keterangan perwalian dari kelurahan/desa setempat).
……… Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alphabet dengan ballpoint tinta warna biru.
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

…………,………………….. 20…

Kepada
Yth. Kepala staf Angkatan Darat
u.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman panitia …………………… Nomor ………………………….

tanggal ………………., 20…… tentang penerimaan Catam Prajurit Karir TNI AD.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………….. SUKU : ……………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
………………………….…………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk menjadi Catam melalui pendidikan Secata Prajurit

Karier.

Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Penentuan korps/ kecabangan/kejuruan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian, permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

…………………………………

)* Coret yang tidak perlu

)** Diisi biodata lengkap, tanda tangan dan kota/kabupaten sesuai KTP/KK.
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

Pada hari ini………..……tanggal ………… bulan………………tahun dua ribu……….(20….)

di ………..., yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
………………………….…………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut pasal 1
Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya dinyatakan
tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada
saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

……………, ……………….20….

Mengetahui:
Orang tua/wali Yang menyatakan

………………………. …………………………

Mengetahui:
Kepala Desa/lurah

………………………………

)* Coret yang tidak perlu