TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Pada hari ini ……..………….. tanggal …….. bulan …….. tahun dua ribu ………………….(20.….)
di …………………….. yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apapbila dikemudian gari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut

pasal 1 surat pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut
diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani diatas materai cukup, sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi Prajurit TNI, apabila saya melanggar
surat pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : ………., ……………….. 20….

Orang Tua / Wali *) Yang Menyatakan,

……………………………..…. ……………………………..….

Mengetahui : Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah, Kepala KUA Kecamatan …………….

……………………………..…. ……………………………..….
NIP. NIP.

*) Coret yang tidak perlu

 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Pada hari ini ……..………….. tanggal …….. bulan …….. tahun dua ribu ………………….(20.….)
di …………………….. yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apapbila dikemudian gari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut

pasal 1 surat pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut
diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani diatas materai cukup, sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi Prajurit TNI, apabila saya melanggar
surat pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : ………., ……………….. 20….

Orang Tua / Wali *) Yang Menyatakan,

……………………………..…. ……………………………..….

Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah,

……………………………..….
NIP.

*) Coret yang tidak perlu