TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal lahir :

Nomor Pendaftaran :

Alamat :

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di …………………………

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan dokumen

yang Absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya) yang
saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi Calon Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak benar/ tidak
absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan dari
pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan
mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses seleksi/
pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

……………….., ………………..……. 20 ……

Yang menyatakan

……………………………
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, ………… tanggal …….. bulan …………….. tahun dua ribu..........................(20….)
di ……………., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya tidaka akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu
dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum
pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah
pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan
oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan
kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau
seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan
menjadi prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

……………..,…………………….. 20……
Mengetahui:
Orang tua/Wali, Yang menyatakan,

……………………….. ……………………………

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah,

………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

Pekerjaan :

ALAMAT :

Kami adalah orang tua/ wali dari :

NAMA :

NO. Pendaftaran :

ALAMAT :

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami mendaftar/mengikuti seleksi
calon prajurit TNI-AD di Ajenrem …………… Ajendam ………….., bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada panitia/ perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
prajurit TNI-AD.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut ditemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai
hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb : bagi yang melakukan
penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209 (1) dan (2)
KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun

……………….., ………………..……. 20 ……

Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

……………………………