TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini,..............tanggal......bulan................tahun dua ribu................................(20.....)

di................,yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................
Tempat,tanggal lahir : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Kewarganegaaran : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

Dengan ini menyatakan:

1.Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
Pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2.Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut

Pasal 1 surat pernyataan ini,maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran
tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti selesksi
penerimaan menjadi prajurit TNI,apabila saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..............,............20......

Mengetahui: Yang Menyatakan,

Orang tua/Wali

............................ ..........................
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah

.............................

*)Coret yang tidak perlu