SURAT IZIN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku orang tua/wali/suami/istri dari :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi ijin kepada anak/orang tersebut di atas, untuk
mengikuti Program Penempatan Kerja ke SLOVAKIA melalui PT. RAMZY CAHAYA KARYA
dengan masa kontrak 2 (dua) tahun dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung
jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti program tersebut sejak awal sampai akhir
program selesai.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

........................... , .........................................

Yang Menerima Izin Yang Memberi Izin

Materai 10.000

........................................ ..................................................

Mengetahui,
Kepala Desa

.........................................