SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA CALON TENAGA KERJA KE MALAYSIA

Sya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

No. KTP :

Alamat :

No. Handphone :

Benar saya selaku Bapak/Ibu/Suami/Istri/Kakak/Wali Dan Calon Tenaga kerja atas nama sebagai berikut :

Nama CTKI :

Tempat/Tanggal Lahir :

Status :

No. KTP :

Alamat :

Denham ini menyatakan bahwa says setuju until memberikan izin Dan kuasa keypads PT. ADILA
PRESZKIFARINDO DUTA untuk memproses keberangkatan anak tersebut diatas untuk bekerja ke Malaysia.

Demikian surat pernyataan dan izin keluarga ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan benar, serta
berani angkat sumpah bila diperlukan.

Medan,............................20

Mengetahui Calon Tenaga Kerja Yang memberi Izin

Kepala Desa/Lurah Yang bersangkutan

(..........................................) (..........................................) (..........................................)

 SURAT PERNYATAN RIWAYAT KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Hubungan dengan CTKI :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak selaku orangtua/suami/istri/wali dari yang tersebut dibawah ini :

Nama CTKI :

Tempat/Tangggal Lahir :

No. KTP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya mengizinkan (anak/istri/suami) saya tersebut diatas untuk bekerja ke luar negeri sebagai
Tenaga Kerja Indonesia (TKI) dengan Negara tujuan Malaysia.
2. Saya mengetahui dengan jelas bahwa selama ini (anak/istri/suami) saya tersebut diatas tidak
pernah mengalami penyakit-penyakit diluar medis seperti riwayat stress/gila riwayat sering
pingsan, penyakit sawan, histeria serta efilipsi (sakit ayan/kejang-kejang) dan tidak sedang hamil
atau habis menggugurkan kandungan.
3. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila (anak/istri/suami) saya tersebut mengalami
masalah-masalah seperti yang disebutkan dalam poin nomor 2 tersebut diatas, baik selama dalam
masa proses pengurusan ke Malaysia ataupun setelah bekerja di Malaysia. Apabila hal tersebut
terjadi pada (anak/istri/suami) saya, maka saya bersedia membayar semua biaya kerugian yang
ditimbulkan untuk proses pengurusan KEBERANGKATAN dan PEMULANGAN (anak/istri/suami)
saya yang dikeluarkan oleh PT. ADILA PRESZKIFARINDO DUTA dan pihak perusahaan di Malaysia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga.

........................................................20

Mengetahui; Yang memberi pernyataan

Orangtua/suami/istri/wali

(......................................................) (......................................................)