PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

KECAMATAN ANGKINANG
DESA BAMBAN
Jl. A. Yani Km. 11,2 Desa Bamban Kec. Angkinang Kode Pos 71291

Provinsi : Kalimantan Selatan

Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
Kecamatan : Angkinang

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

No : 001/505/SP/IV/DTW-2020
Data Daerah Asal:
1. No Kartu Keluarga : 6306041108070269
2. Nama Kepala Keluarga : LAMSIAH
3. Nama Yang Pindah : MUHAMMAD YURLI
4. NIK : 6306040606830002
5. TTL : Bamban, 06-06-1983
6. No KTP :-
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Status : Belum Kawin
9. Alamat Asal : Desa Bamban RT.003 RW.02

a. Provinsi : Kalimantan Selatan

b. Kabupaten : HSS
c. Kecamatan : Angkinang
d. Desa/Kelurahan : Bamban Kode Pos : 71291
Telp :

Data Daerah Tujuan

1. Alasan Pindah : Pekerjaan
2. Alamat Tujuan :
a. Provinsi : Kal-Sel
b. Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
c. Kecamatan : Telaga Langsat
d. Desa/Kelurahan : Pandulangan RT.004/002 Kode Pos :-
Telp :

3. Kalifikasi Pindah : Dalam Kecamatan / Antar Kecamatan / Kabupaten/ Provinsi

4. Jenis Kepindahan : Anggota Keluarga / Semua Keluarga
5. Status KK Bagi Yg Tidak Pindah : Tetap / Buat Baru / Numpang KK
6. Status KK Bagi Yg pindah : Tetap / Buat Baru / Numpang KK
7. Keluarga Ikut Yg Pindah : - Orang

NO NIK NAMA SHDK

Data Daerah Asal :

Surat keterangan ini berlaku 30 hari sejak tanggal diterbitkan

Bamban, 27 Januari 2020

Kepala Desa Bamban ,

BARNI

Coret yang tidak perlu