Lampiran : 14 Peraturan Menteri Negara Agraria/

Kepala Badan Pertanahan Nasional

Tanggal 25 Agustus No.3/1997

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Nomor : 00..... / SPPFBT / Bmb / ………/ 202….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………..
Tempat tanggal lahir : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : …………………………..
RT / RK : …………………………...
Desa : Bamban
Kecamatan : Angkinang
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
Status tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan untuk : ………………………….
Dengan luas : ± …………. Borongan (…………………….. Borongan)

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

- Di sebelah Utara dengan …………………………
- Di sebelah Selatan dengan ………………………..
- Di sebelah Barat dengan ………………………….
- Di sebelah Timur dengan Tanah ………………….

Bidang tanah tersebut saya peroleh atas Pembelian dari ………………………… sejak tahun ……………. yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan sebagai jaminan sesuatu hutang dan atau tidak dalam sengketa, dengan disaksikan oleh :

1 Nama : ……………………………..
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : ……………………………..
2 Nama : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : ……………………………..

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila
diperlukan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Bamban, ..... September 202.....

SAKSI-SAKSI :
Yang membuat pernyataan
1. ……………………. (..................)
Materai

2. ……………………. (..................) Rp.6000

3. …………………… (.................) …………………………….

MENGETAHUI/MEMBENARKAN
KEPALA DESA BAMBAN

BARNI