SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
NIK :……………………….……………………..
Tempat/tanggal Lahir :………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sebenar benarnya bahwa saya mempunyai / memiliki sebidang tanah
pekarangan/pertanian yang terletak di Desa/Kelurahan ………….…..………. Kecamatan
……………………...Kabupaten Lampung Selatan seluas……m2. Dengan batas batas sebagai berikut :

- Sebelah utara berbatasan dengan …………………………………………….

- Sebelah selatan berbatasan dengan………………………………………….
- Sebelah barat berbatasan dengan……………………………………………
- Sebelah timur berbatasan dengan…………………………………………….

Atas pemilikan dan penguasaan tanah tersebut, dengan ini saya menyatakan :
1. Tanah tersebut adalah tanah milik adat/Negara yang belum terdaptar
2. Tanah tersebut telah saya kuasai/miliki selama……………(………………)tahun, yang saya peroleh
dari…………………………..berdasarkan …………………………………………………………………..
3. Riwayat/ asal usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :
a. Semula tanah tersebut adalah kepunyaan sdr. ……………………..yang di peroleh dari bukaan
sendiri atau…………………….
b. Pada tanggal/tahun………………….. tanah tersebut kepunyaan ……………….
berdasarkan…………..
c. Pada tanggal/tahun………………….…tanah tersebut kepunyaan ……………..
berdasarkan…………..
d. Pada tanggal/tahun………………….…tanah tersebut kepunyaan ……………..
berdasarkan…………..
4. Kepemilikan tanah tersebut saya lakukan dengan itikad baik.
5. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sangketa batas maupun sangketa kepemilikan serta tidak dalam
jaminan hutang
6. Selama menguasai tanah tersebut tidak pernah terjadi sangketa , dan masyarakat desa tempat letak
tanah mengakui dan membenarkan kepemilikan tanah tersebut
7. Tanah di maksud sampai saat ini belum pernah di daftarkan /di ajukan haknya dan atau belum ada
sertifikatnya
8. Apabila pernyataan saya ini memuat hal hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia
di tuntut di hadapkan hakim baik secara pidana maupun secara perdata karena memberikan
keterangan palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya,
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut di hadapan Hakim baik secara pidana
maupun secara perdata.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya

Saksi:
1…………………..(…………………) ………………………,.…………2021
Umur………….tahun Yang menyatakan

2…………………..(…………………) materai
Umur………….tahun Rp. 10.000

………………………………………
Mengetahui :
Kepala desa…………………….
Kecamatan…………………………

…………………………………………………………………