KABUPATEN/KOTA ……………………………………
NOMOR :
2. Bahwa tanah sebagaimana dimaksud diatas saat ini dipergunakan pemohon untuk …………………
3. Tanah tersebut digunakan untuk ………………………………………………………………………………….
4. Atas tanah tersebut belum pernah diterbitkan sertifikat atas nama pihak manapun.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………………………………………………………………..
……………………………………………………….