Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA ……………………………….. KECAMATAN ………………………….

KABUPATEN/KOTA ……………………………………

SURAT KETERANGAN TANAH

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Kelurahan ……………………………………………………………

Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten / Kota ……………………………………………………………

Menerangkan sebagai berikut :

1. Sebidang tanah yang terletak di :


Jalan : ………………………………………………………………………………..
Desa : ………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………..
Luas : ……………………… M2

Dengan batas – batas :


Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :

Adalah benar – benar merupakan tanah dalam penguasaan …………………………………………………. yang


telah dikuasai oleh pemohon sejak tahun ………………………………………………

2. Bahwa tanah sebagaimana dimaksud diatas saat ini dipergunakan pemohon untuk …………………
3. Tanah tersebut digunakan untuk ………………………………………………………………………………….
4. Atas tanah tersebut belum pernah diterbitkan sertifikat atas nama pihak manapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………………………………………………………..

Kepala Desa / Kelurahan ………………………………

……………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai