No. : …………………………………………………
Jika sebagian dan/atau seluruh pernyataan-pernyataan tersebut diatas ternyata tidak benar, dan/atau
terjadi sengketa atas tanah tersebut, baik karena sebab-sebab yang telah maupun belum diketahui pada
saat ini, maka nama : ………………………(dan/atau para ahli waris yang sah dari (almarhum)
……………….) selanjutnya menyatakan sepenuhnya akan bertanggung jawab menurut hukum yang
berlaku dan lebih lanjut lagi akan membebaskan PT DAYAMITRA TELEKOMUNIKASI Tbk.,
beserta Direksi serta karyawannya atas seluruh biaya dan/atau tuntutan/gugatan dan/atau hal lain yang
sejenis yang telah dikeluarkan dan/atau kerugian yang diderita/akan diderita oleh PT DAYAMITRA
TELEKOMUNIKASI Tbk., beserta Direksi serta karyawannya.
……………………, ……………………….
Pihak yang terkait, Mengetahui dan Menyetujui,
Pemilik Sekarang:
Materai 10000
Lurah ……………………
Nama ……………………… Nama ……………………
NIP……………………….
Tanda Tangan Saksi-saksi : [sesuai dengan pemilik dari lahan yang berbatasan]:
Saksi Sebelah Utara Saksi Sebelah Selatan Saksi Sebelah Timur Saksi Sebelah Barat
Pemilik Tanah