SURAT PERNYATAAN KELEBIHAN LUAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir/umur :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah pemohon pengukuran atas tanah yang terletak di Desa/Kelurahan …....………

Kecamatan …....……… yang terdaftar di Kantor Pertanahan Kabupaten Bogor dengan No.
Berkas …....………/……….. tanggal …....…………. setelah diadakan pengukuran oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Bogor terdapat kelebihan luas sebesar …....……… M 2
(…....…………....……… meter persegi) terhadap KELEBIHAN luas tersebut dengan ini
menyatakan saya tidak mengambil areal tanah kepunyaan orang lain, sebagaimana telah disetujui
oleh tetangga yang berbatasan dengan tanah kami.

Demikian pernyataan saya buat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Menyetujui pemilik yang bersebelahan Yang membuat pernyataan

materai
Sebelah Utara :
…....………………... (…....………) (……….…....………)

Sebelah Timur :
…....………………... (…....………)

Sebelah Selatan :
…....………………... (…....………)

Sebelah Barat :
…....………………... (…....………)