SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : OVI ALVIONI

Umur : 11 FEBRUARI 1995
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Nomor KTP : 3276065102950006
Alamat :. JL. KEDONGDONG, KP. SAWAH, RT. 005/016, KEL. KEMIRIMUKA
0 BEJI, KOTA DEPOK
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak :

Jalan : KP. DUREN BARU

RT / RW : RT.004/007
Kelurahan / Desa : SUSUKAN
Kecamatan : BOJONGGEDE
Kabupaten : BOGOR
No. SPPTBB : …………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan batas-batas tanah

Sebelaah Utara : JALAN

Sebelah Timur : AHMAD JAZRI
Sebelah Selatan : WAHYU
Sebelah Barat : ANDRI
Tanah tersebut saya perolah dari M. TOHA Sejak tahun 2022 yang saat ini saya kuasai secara terus
menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan dalam sengketa, serta belum pernah
didaftarkan dan belum ada sertifikat atas tanahnya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab saya bersedia untuk diangkat
sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar dan dikemudian hari ada pihak yang
dirugikan, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Disaksikan oleh :

Nama :........................
Umur :........................
Pekerjaan :........................
Alamat :........................
Nama :........................
Umur :........................
Pekerjaan :........................
Alamat :........................
Saksi : ………………………………………..
………………………………………………….(……………………………..) Yang membuat pernyataan
………………………………………………….(……………………………..)
Materai Rp. 10000

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

……………………………………