Perihal : Permohonan Kepada Yth : Bapak Kepala Kantor

Badan Pertanahan Nasional

Kota Bukit Tinggi
di
Bukit Tinggi
Dengan hormat,

Saya / kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Riswandi.,A.Md
Umur : 44 Tahun
Suku : Sikumbang
Pekerjaan : Pedagang
Negeri Asal : Parit Antang
Nomor KTP : 137501131072 000 3
Alamat : Jln . Konsolidasi Ujung Bukit RT/RW 002/006 Kel. Desa Tarok
Kec. Guguk Panjang
No. Telp/Hp : 0812 61 145 117

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa* dari :
Nama :……………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………
Nomor KTP :…………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………….
No. Telp/Hp :…………………………………………………………………………….

Berdasarkan surat kuasa nomor : …………………………………….. Tanggal………………….

Dengan ini mengajukan permohonan ** :
1. Pengukuran 9. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 10. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik 11.Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13.Surat Keterangan pendaftaran
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14.Pengecekan sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Salinan
8. Pemisahan Hak 16. Pencatatan
Atas bidang tanah hak / tanah negara
Nama Sawah : Saweh Laweh
Terletak di : Carenang
Desa / kelurahan : koto selayan
Kecamatan : Mandiangin Koto Selayan
Kota :Bukit Tinggi
Nomor Hak :…………………………………………………………………….

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah

2. Surat Pernyataan pemilikan tanah
3. Surat keterangan dari lurah
4. Fotocopy KTP
5. Ranji Kaum
6. Fotocopy PBB
Bukit Tinggi , Februari 2017
Hormat Kami,

Riswandi., A.Md
 Lampiran : surat edaran kakanwil BPN Propinsi
SUMBAR No.500/88/BPN-2007
Tanggal 08 Februari 2007
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
( Milik Kaum )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NO Nama umur suku pekerjaan Alamat

1 Riswandi, A.Md 44 Tahun Sikumbang Pedagang Desa Tarok

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Lokasi : Carenang

Kelurahan : koto selayan
Kec : Mandiangin Koto Selayan
Kabupaten/kota : Kota Madya Bukit Tinggi
Seluas :……………… M2
Penggunaan Tanah : untuk sawah
Batas – batas sepadan sebagai berikut :
Sebelah utara : Dengan………………………………………………………………………………....
Sebelah selatan : Dengan………………………………………………………………………………....
Sebelah barat : Dengan ……………………………………………………….,……………….............
Sebelah timur : Dengan………………………………………………………………………………….
Bahwa bidang tanah tersebut kami peroleh secara turun temurun dan merupakan tanah milik kaum / pusako
yang sampai saat ini masih kami kuasai, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam
sengketa.
Surat pernyataan ini ami buat dengan sebenarnya dan dibenarkan oleh saksi – saksi

1. Nama : ……………………. 2. Nama : ……………………….

Umur : ……………………. Umur : ……………………….
Suku :…………………….. Suku :………………………...
Pekerjaan : Tetua adat / Tokoh Masyarakat Pekerjaan : Tetua adat / Tokoh Masyarakat
No.KTP :…………………….. No.KTP :……………………..
Alamat : ……………………. Alamat : …………………….

Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata
maupun pidana . Demikian surat ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah
apabila diperlukan.

Disetujui oleh : Yang menyatakan

Mamak Kepala waris Materai 6000

……………………………………
Riswandi.,A.Md
SAKSI – SAKSI

1. …………………………………. 2. ………………………………………………

Mengetahui , Mengetahui , Dibenarkan oleh :

Lurah koto selayan KAN Kurai V Jorong Mamak kepala kaum

Dt. Yang Panjang Drs. H. Alfianus Dt.Samiak, SH.,MH

 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Riswandi.,A.Md ( Selaku Mamak Kepala Waris )

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Nomor KTP : 137501131072 000 3
Alamat : Jln . Konsolidasi Ujung Bukit RT/RW 002/006 Kel. Desa Tarok Dipo
Kec. Guguk Panjang
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa kami ada mempunyai sebidang tanah yang belum terdaftar di Badan Pertanahan
Nasional yang didapat secara turun temurun.
Luasnya ………… M2 yang terletak di kelurahan Koto Selayan kota bukit tinggi dengan
batas – batas sebagai berikut.
Sebelah utara :……………………………………………………..
Sebelah timur :……………………………………………………..
Sebelah selatan :……………………………………………………..
Sebalah Barat :……………………………………………………..
2. Bahwa tanah tersebut tetap kami kuasai dan tidak ada pihak lain yang berhak tidak dalam
sengketa, tidak dikenakan suatu sitaan, tidak digadaikan ataupun diberati dengan beban –
beban lain.
3. Bahwa tanah tersebut akan dimintakan dalam penegasan konvesinya menjadi hak milik
berdasarkan pasal 18 peraturan pemerintah No. 10 tahun 1961 tentang pendaftaran tanah
dan peraturan menteri pertanian dan agraria Nmr. 2 tahun 1962

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk melengkapi permohonan
penegasan konversi menjadi hak milik.

Bukit Tinggi, februari 2017

Yang menyatakan
Materai 6000

Riswandi., A.Md

Diketahui/dibenarkan oleh
saksi – saksi yang berbatasan

(………………………….) (…………………………) (……………………..) (………..………….)

Diketahui,

Camat MKS Lurah koto selayan Ketua KAN koto selayan

………………………. ……………………… Dt. Yang Panjang

 SURAT KETERANGAN
No :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Wali Nagari / Kepala Desa / Lurah koto selayan kecamatan
Mandiangin Koto Selayan Kabupaten / kota Bukit Tinggi Setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan
teliti , maka kami dengan menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : Carenang
Nagari / Desa / Kelurahan : Koto Selayan
Kecamatan : Mandiangin Koto Selayan
Kabupaten Kota :Bukit Tinggi
Seluas :……….. M2
Penggunaan Tanah :……………..

Adalah benar dimiliki / dikuasai oleh :

Nama :Riswandi.,A.Md ( Selaku Mamak Kepala Waris )

Umur : 44 Tahun
Suku : Sikumbang
Pekerjaan : Pedagang
Nomor KTP : 137501131072 000 3
Alamat : Jln . Konsolidasi Ujung Bukit RT/RW 002/006 Kel. Desa Tarok
dipo Kec. Guguk Panjang

Sesuai dengan pernyataan fisik bidang tanah yang bersangkutan tanggal ……………………………. , adapun
batas – batas tanah tersebut adalah.

Sebelah Utara :……………………………………………………………………………………

Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………………………
Sebelah Barat : ……………………………………………………………………………………
Sebelah Timur : ……………………………………………………………………………………

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan .

Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang pengetahuan kami, tidak ada yang lain yang berhak kecuali nama
tersebut diatas , tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketaan oleh pihak lain.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan guna
pengurusan permohonan penegasan hak milik ke kantor pertanahan kota Bukit Tinggi.

Bukit Tinggi , Februari 2017

Lurah Koto Selayan

……………………………
 SURAT PERSETUJUAN ANGGOTA KAUM
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Riswandi, A.Md
Umur : 45 Tahun
Suku : Sikumbang
Pekerjaan : Pedagang
No.KTP . NIK : 137501131072 000 3
Alamat : Jln . Konsolidasi Ujung Bukit RT/RW 002/006 Kel. Desa Tarok
Kec. Guguk Panjang
No Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanda Tangan
1 Hj Naemah 87 Rumah tangga Bukit Tinggi 1
2 Hj Dra. Eri rosastria,MA 67 Pen. Dosen Jakarta 2
3 Hj.Sofianis BA 62 Pens. Guru Pekan Baru 3
4 Iqbal 33 Swasta Pekan baru 4
5 Attya Innayati 31 Pelajar / Mahasiswa Pekan Baru 5
6 Rahma Al Hadi 26 Pelajar / mahasiswa Pekan Baru 6
7 H. Ewizar 63 Pen. Polisi Medan 7
8 Melwizar 61 Pen. Peg. Pajak Medan 8
9 AKBP. Amwizar,SH.,MH 58 Polisi Medan 9
10 Jumiarti 55 Peg. Samsat Padang 10
11 Andini 22 Pelajar Padang 11
12 Farel 17 Pelajar Padang 12
13 Ernatati 52 Peg.Samsat Bukit Tinggi 13
14 Sarahmah 19 Pelajar / Mahasiswa Bukit Tinggi 14
15 Salsabila 17 Pelajar / Mahasiswa Bukit Tinggi 15
16 Eliza minarsih 57 Peg. Bank Mandiri Medan 16
17 Clarisa Felicia 20 Pelajar / Mahasiswa Medan 17
18 Ermaita .SE 49 Peg.swasta Medan 18
19 Hj. Ramayenti 60 Pen. PLN Padang 19
20 Satya M.R 23 Pelajar / Mahasiswa Padang 20
21 Rahma Afifah. 19 Pelajar / Mahasiswa Padang 21
22 Renoganti 58 Pen. Angkasa Pura Padang 22
23 Anna Syahrani 31 Pelajar / Mahasiswa Padang 23
24 Jauhari Mamfa’at 21 Pelajar / Mahasiswa Padang 24
25 Tridinanti 20 Pelajar / Mahasiswa Padang 25
26 Ermisganti 52 Rumah Tangga Bandung 26
27 Arbi Parianta Lukman 27 Pelajar / Mahasiswa Bandung 27
28 Muhammad Insan Nasher 25 Pelajar / Mahasiswa Bandung 28
29 Ranti Annisa Sikumbangjati 23 Pelajar / Mahasiswa Bandung 29
30 Rinaldi 47 PTP Jambi Jambi 30
31 Hj. Eva Suryanti 49 Wiraswasta Bukit Tinggi 31
32 Mutiara Resti 25 Pelajar / Mahasiswa Bukit Tinggi 32
33 M. Hamdi 24 Pelajar / Mahasiswa Bukit Tinggi 33
34 Mutiara Fadila 20 Pelajar / Mahasiswa Bukit Tinggi 34
35 Muhammad Yaser 15 Pelajar / Mahasiswa Bukit Tinggi 35
36 Elfira Yanti,A.Md 47 Peg. Lanud Padang 36
37 Riswandi A.Md 45 Pedagang Bukit Tinggi 37
38 Handri, SH 54 Peg. Jasa Raharja Medan 38
39 Kombes.Pol Herman.S 52 Polisi Medan 39
40 Hj. Adria Nova 51 Peg. Jasa Raharja Jakarta 40
41 Ananda Riva Ramadhani 22 Pelajar / Mahasiswa Jakarta 41
42 Muhammad Adam 19 Pelajar / Mahasiswa Jakarta 42
43 Gustinawati 44 Rumah Tangga Jakarta 43
44 Aldewajana Astina Putri H 16 Pelajar / Mahasiswa Jakarta 44
45 Ellena Andjani Astinaputri 14 Pelajar / Mahasiswa Jakarta 45
46 Mursida Masri 42 Rumah Tangga Jakarta 46
47 Damaro Fallon M .S . 14 Pelajar / Mahasiswa Jakarta 47
48 Kilgor Makarim M. S 13 Pelajar / Mahasiswa Jakarta 48
49 Omar Al Farok M. S 8 Pelajar / Mahasiswa Jakarta 49
Bersambung…………………
 No Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanda Tangan
50 Ir. Restia 52 Wiraswata Lampung 50
51 Ir. Setia Darma MBA 48 Peg. Indofood Padang 51
52 Syahirul Alim, SE.,MM 45 Samsat Padang 52
53 Mabrur El Ajian 42 Wiraswasta Padang 53

Sesuai dengan ranji kaum tanggal 8 Februari 2017 sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa
tanah milik adat yang kami peroleh secara turun temurun terletak di :

Jalan : Carenang
Nagari / Desa / Kelurahan :Koto Selayan
Kecamatan :Mandiangin Koto Selayan
Kabupaten Kota :Bukit Tinggi
Seluas :………… M2
Penggunaan Tanah : Sawah
Dengan batas – batas sepadan sebagai berikut :

Nama sawah : Sawah Laweh

Sebelah utara : Dengan……………………………………………………………………

Sebelah selatan : Dengan……………………………………………………………………
Sebelah barat : Dengan ……………………………………………………….,………….
Sebelah timur : Dengan……………………………………………………………………

Kami setuju tanah tersebut dibagikan / disertifikatkan atas nama anggota kaum kami :

NO Nama umur suku pekerjaan Alamat

1 Riswandi, A.Md 45 Tahun Sikumbang Pedagang Desa Tarok
Apabila pernyataan kesepakatan / persetujuan kaum ini, tidak benar kami juga bersedia dituntut dihadapan
yang berwenang baik perdata maupun pidana
Demikianlah surat kesepakatan / persetujuan kaum ini kami dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpah apabila diperlukan.
Bukit Tinggi, februari 2017

Dibenarkan oleh
Kami yang menyatakan selaku mamak
kepala waris
Materai 6000

Riswandi, A.Md

Mengetahui, Dibenarkan oleh :

Ketua KAN koto selayan Mamak penghulu kaum

Dt. Yang Panjang Drs. H. Alfianus Dt.Samiak, SH.,MH