SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………
Umur : ….. Tahun
Pekerjaan : ……………………
Nomor KTP : …………………….
Alamat : RT …… Desa Bukit Harapan
Kecamatan Mersam
Dengan ini menyatakan,bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:

RT/RW : 10/00
Desa/Kelurahan : Desa Sengkati Baru
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari

Berukuran :
Luas : + …… Ha
Dipergunakan : Perkebunan

Batas-batas Tanah :
Sebelah utara berbatas dengan ……………….
Sebelah timur berbatas dengan ………………..
Sebelah selatan berbatas dengan ……………..
Sebelah barat berbatas dengan ………………..

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil Pernyataan Pengalihan hak milik dari ……………. pada Tahun 2023
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus,tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak
dalam sengketa,dengan disaksikan oleh :

1. Nama : ………………….
Umur : ….. Tahun
Pekerjaan : ………………….
Alamat : Desa ……………..
Kecamatan Mersam

2. Nama : …………………..
Umur : …..Tahun
Pekerjaan : ……………………
Alamat : Desa Bukit Harapan
Kecamatan Mersam

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan
pihak-pihak yang berwenang.
Sengkati Baru, ………………..2023
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan

1. ………………1_________
Materai 10.000
2. ………………. 2_________
………………….

Mengetahui :
1. Suparno ( Ketua RT 10 ) 1__________

2. Dahlia ( Kadus Simpang Kapuk ) 2._________

Mengetahui
Nomor Reg ….. /12-08-2023
Kepala Desa Sengkati Baru

AGUSTIANI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………….
Umur : Tahun
Pekerjaan : ……………………….
Nomor KTP : ……………………….
Alamat : RT …… Desa Bukit Harapan
Kecamatan Mersam
Dengan ini menyatakan,bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:

RT/RW : 10/00
Desa/Kelurahan : Desa Sengkati Baru
Kecamatan : Mersam
Kabupaten : Batang Hari

Berukuran :
Luas : + Ha
Dipergunakan : Perkebunan

1. Bahwa tanah tersebut tidak pernah sengketa dengan pihak lain

2. Bahwa tanah yang saya kuasai/memiliki tidak ada pihak lain kecuali saya
3. Bahwa Tanah yang saya kuasai tidak dibebani sesuatu jaminan apapun
4. Bahwa tanah yang saya miliki belum bersertipikat.
5. Bahwa tanah yang saya kuasai tidak melebihi keluasan maksimum.
6. Bahwa tanah yang saya kuasai tidak termasuk dalam tanah absente.
7. Riwat /asal usul tanah tersebut:
Bidang tanah tersebut saya peroleh Pernyataan Pengalihan Hak milik Dari …………….. tahun 2023 sampai
saat sekarang bidang tanah tersebut masih saya kuasai dan pelihara dengan baik dan dipergunakan untuk
Perkebunan.
8. Apabila terjadi silang sengketa dengan pihak lain saya tidak melibatkan Pemerintahan Desa Sengkati Baru
Kecamatan Mersam Kabupaten Batang Hari
9. Jika dikemudian hari pernyataan ini palsu atau tidak benar,saya bersedia dituntut dimuka hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan kelengkapan
dalam pengajuan Hak atas tanah.

Saksi-saksi/Tua-tua Kampung Sengkati Baru, ………………….. 2023

Yang Membuat Pernyataan
1. Rohadi _____________
2. Ahmad Suryana ` ______________
Materai 10.000

Pemilik Tanah Yang Berbatasan …………………………..

1. …………………

2. ………………….

Mengetahui
Kepala Desa Sengkati Baru

AGUSTIANI
 SKETSA KASAR GAMBAR TANAH

Nama : …………………..
Umur : Tahun
Pekerjaan : …………………..
Nomor KTP : ………………………
Alamat : RT …. Desa Bukit Harapan
Kecamatan Mersam

……………………

…………….. …………………..

………………………..

Sengkati Baru, ……………. 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………

Mengetahui,
Kepala Desa Sengkati Baru

AGUSTIANI