SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggalh Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan telah menguasai / memiliki sebidang tanah pertanian
dengan nomor hak milik …… C. Nomor…….Persil…….Kelas……...Luas  ……… M2
terletak di Desa …………….., Kecamatan ………………………, Kabupaten Pati , yang kami
peroleh dari Saudara ………………….. melalui jual beli /hibah dengan nomor akta -
………………… tanggal …………………… yang dibuat oleh Notaris / PPAT
…………………….
Sesuai pasal 3 ayat 1 PP 224 tahun 1961 dalam jangka waktu 6 bulan kami sanggup
untuk :
- mengalihkan tanah tersebut kepada orang lain dikecamatan letak tanah.
atau kami pindah ke kecamatan letak tanah tersebut.
- Apabila peraturan tersebut di atas tidak kami penuhi, maka tanah tersebut kami
relakan dikuasai oleh negara untuk dijadikan sebagai tanah obyek Landreform.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan
ini tidak benar, kami sanggup dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui : Pati, tgl.

Kepala Desa …………… Yang menyatakan

Meterai Rp. 10.000,-

…………………