PENDAFTARAN DATA BARU SUBJEK / OBJEK PBB – P2

Kepada Yth.

Kepala BPPKAD Kabupaten Pulang Pisau

Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran Rey IV Desa Mantaren I Kec. Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………….......................................................

Alamat : ………………………………………………………………………………………….......................................................

Nomor Telp/Hp : ………………………………………………………………………………………….......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran baru Subjek / Objek PBB – P2, adapun objek yang dimaksud
terletak di alamat ………………………………………………………………………………………………… RT ……………… RW ……………….
Kelurahan / Desa………………………………………............... Kecamatan……………………………………………………………………….
Kabupaten ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan batas – batas :

- Sebelah Utara : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

- Sebelah Timur : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

- Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

- Sebelah Barat : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Bersama ini dilampirkan pula :

1. Surat Pernyataan yang diketahui Kepala Desa / Lurah,

2. SPOP ( Surat Pemberitahuan Objek Pajak ) dan LSPOP ( Lampiran Surat Pemberitahuan Objek Pajak )
yang telah di isi dengan jelas, benar dan lengkap serta di tandatangani,

3. Fotocopy bukti kepemilikan surat tanah yaitu sertifikat atau SP ( Surat Pernyataan Tanah ),

4. Fotocopy KTP / Identitas Lain Wajib Pajak dan atau Fotocopy KTP / Identitas lain Pemohon,

5. Fotocopy IMB ( Ijin Mendirikan Bangunan ) jika ada,

6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian disampaikan agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

Pulang Pisau,………………………………………………………………

Pemohon,

( ……………………………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :

Tempat/tanggal Lahir :

Alamat :

No. HP :

Menyatakan dengan sebenar–benarnya bahwa lokasi tanah/bangunan yang beralamatkan di

................................................................................................................................................... RT ........ RW ........
Luas Bumi ..................... m² Luas Bangunan ..................... m² adalah milik saya pribadi dan tidak ada sengketa /
permasalahan di lokasi tanah / bangunan tersebut, dan siap membayar Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) yang
ditetapkan/diterbitkan oleh BPPKAD Kabupaten Pulang Pisau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila di kemudian hari
tanah ini bersengketa/ tidak sesuai/ bertentangan dengan bukti kepemilikan tanah yang saya miliki, saya
bersedia bertanggung jawab sendiri tanpa melibatkan pihak lain dan bersedia NOP (nomor objek pajak) PBB
– P2 yang sudah ada dihapuskan/bukan menjadi nomor objek tanah saya lagi dan saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum dan Undang – Undang yang berlaku.

………………..……………….., …….…………..…………………..
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

( ……………………………..…………………….. )

Mengetahui :
Lurah / Kepala Desa,

( ………………………………………………….. )
NIP/NIAP. ………………………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

BPPKAD KABUPATEN PULANG PISAU