SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
…………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir :
…………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………………………….
No. KTP/Passport :
…………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa sampai dengan surat ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikam atas rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas LikuiditasPembiayaan
Perumahan yang saya terima.

……………,
…………………………………………...
Mengetahui : Yang mebuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah,
Materai 10.000

(Nama Lengkap dan jabatan)* (Nama Lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi