FORM C

====== KOP DESA/KELURAHAN ======

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Telepon/ Fax : .........................................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : .........................................................................................
No. Identitas (NIK) : .........................................................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : .........................................................................................
No. Identitas (NIK) : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/pengolah ikan/petambak garam/pemasar
hasil perikanan*.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan Peserta
Didik pada satuan pendidikan di lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan tahun 2023.

......................., ............................... 2023

Koordinator Lurah/Kepala Desa..........

Penyuluh Perikanan

Stempel dan tanda tangan

tanda tangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP. ……………………….. NIP. ………………………..
Mengetahui,
Kepala Dinas ...............

Stempel dan tanda tangan

(Nama Lengkap)
NIP. ……………………
*Coret yang tidak perlu