KOP SURAT

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................
Kabupaten .........................................., menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Desa ............................................
Kecamatan .......................................
Kabupaten ..............................................

Adalah benar penduduk Desa .........................................., dan sepanjang pengetahuan kami sampai saat
ini dia berkelakuan baik dan tidak tersangkut dalam tindakan kejahatan/kriminal yang
diputuskan oleh Pengadilan Negeri. Selanjutnya kami menerangkan bahwa nama yang tersebut
di atas adalah benar dari anak yatim (Orang tua tidak ada lagi) dari pernikahan
......................................... dan ................................................ Untuk membiayai hidup dan meneruskan
pendidikannya, nama yang tersebut di atas tinggal bersama keluarga .................................................... di
alamat ........................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

......................................., .............................. 2019

Kepala Desa ................................................,

....................................................