KOP SURAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................
Kabupaten .........................................., menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Nomor KK/NIK :
Pekerjaan :
Alamat Asal : Desa ............................................
Kecamatan .......................................
Kabupaten ..............................................

Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah benar berdomisili (bertempat tinggal sementara)
di wilayah Desa .............................................. di rumah keluarga Bpk/Ibu .......................................................
sejak tahun .................... untuk keperluan .................................................................... Surat keterangan
domisili ini berlaku selama yang namanya tersebut di atas bertempat tinggal di Desa
...........................................

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

......................................., .............................. 2019

Kepala Desa ................................................,

....................................................