PEMERINTAH KABUPTEN LUWU

KECAMATAN PONRANG
DESA ……………………..……………..

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA DAN NIK

Nomor : ……… /DS-…………/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : …………………………………………………………………..
 Jabatan : Kepala Desa ………………………………………………

Menerangkan Bahwa :
 Nama : ………………………………………………………………….
 NIK : ………………………………………………………………….
 Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
 Pekerjaan : …………………………………………………………………

Oknum tersebut diatas adalah benar warga Desa …………………….. Kec. …………………….
Kab. ………….………….…… yang tergabung dalam Kelompok Tani ……………………………………….
Desa …………………………………………….., Kecamatan Ponrang, Kabupaten Luwu telah terjadi
kesalahan teknis penulisan Nama dan NIK KTP pada E-RDKK yang seharusnya pada
NIK/Nama yang benar ………………………………………..………. Dan NIK/Nama yang salah pada
E-RDKK ………………………………………………… orang tersebut adalah orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan pembelian pupuk
bersubsidi sebagaimana mestinya.

……………………, ………………… 2021

Menyetujui :
Tim Verval Kecamatan Ponrang Kepala Desa ………………..…………….

(______________________________) (_________________________________)
Nip.