PEMERINTAH KABUPATEN ………………….

KECAMATAN ………………..
DESA ………………..
JALAN RAYA ………… KODE POS : …………
…………………..

SURAT KETERANGAN
Nomor : …….. / 38 / 492.808 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……..
Jabatan : Kepala Desa …………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………
Status : Pelajar
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : ………………………..

Bahwasanya benar-benar yang tersebut diatas adalah berdomisili di …………., dan dengan
dibuatnya surat keterangan ini adalah sebagai pengantar keterlambatan Ananda ……………
kembali ke ……………………. Dikarenakan adanya kepentingan keluarga.
Berikut surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, 26 Juni 2018

( ……………….. )
Kepala Desa ………….