PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN PADURESO
KEPALA DESA SENDANGDALEM
Alamat : Jl. Sendangdalem-Sawangan KM.07 Telp.- KodePos 54397
http://www.sendangdalem-kecpadureso.kebumenkab.go.id
email : desasendangdalem@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI PESANTREN

Nomor: 141/………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : YULI IMAM SUSANTO, A.Md
Jabatan : Kepala Desa Sendangdalem

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama Pesantren : ............................................
Nama pimpinan pesantren : ............................................
Alamat pesantren : Dukuh Kalilendi RT. 03/04
Desa Sendangdalem Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen.

benar-benar berada di wilayah Desa kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Desa Sendangdalem

YULI IMAM SUSANTO, A.Md

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. Pondok pesantren yang bersangkutan.
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN PADURESO
KEPALA DESA SENDANGDALEM
Alamat : Jl. Sendangdalem-Sawangan KM.07 Telp.- KodePos 54397
http://www.sendangdalem-kecpadureso.kebumenkab.go.id
email : desasendangdalem@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI MADRASAH

Nomor: 141/………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : YULI IMAM SUSANTO, A.Md
Jabatan : Kepala Desa Sendangdalem

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama Madrasah : ............................................
Nama pimpinan Madrasah : ............................................
Alamat pesantren : Dukuh Kalilendi RT. 03/04
Desa Sendangdalem Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen.

benar-benar berada di wilayah Desa kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Desa Sendangdalem

YULI IMAM SUSANTO, A.Md

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. Pondok pesantren yang bersangkutan.
3. Arsip.