SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

No. Hp :
Wali Santri dari :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

menyatakan bahwa kami :

1. Menyerahkan anak kami sepenuhnya kepada pengasuh dan pengurus Pondok Pesantren
Tahfidzul Qur’an Al-Madinah Kota Baubau untuk mendidik dan mengawasi menurut ajaran
agama Islam Ahlus Sunnah wal Jama'ah dan hukum negara Republik Indonesia;
2. Ridho atas segala sanksi yang diberikan oleh pengasuh, pengurus, kepala atau ketua
lembaga kepada anak kami, jika anak kami melakukan pelanggaran terhadap peraturan
pondok pesantren;
3. Menerima dengan hati ikhlas atas pengembalian anak kami jika anak kami sudah tidak
sanggup untuk mentaati peraturan atau melampaui poin pelanggaran yang telah
ditetapkan oleh pondok pesantren;
4. Siap mengajukan permohonan pengunduran diri anak kami kepada pihak pondok
pesantren jika anak kami bermasalah di pondok pesantren dan kemudian anak kami
dikeluarkan dari pondok pesantren;
5. Siap menghadap kepada pengasuh, pengurus, kepala atau ketua lembaga jika kami
dipanggil ke pondok Pesantren yang berkaitan dengan anak kami;
6. Menyelesaikan secara kekeluargaan atas kemungkinan terjadinya konflik anak kami
dengan keluarga besar pondok pesantren;
7. Sanggup menjaga nama baik almamater pondok pesantren;
8. Tidak memperkenankan atau menjemput anak kami lebih dari satu kali dalam waktu tiga
bulan dengan tanpa ada keperluan yang bersifat syar'i;
9. Memintakan izin anak kami kepada pengasuh dan pengurus pondok pesantren pada saat
pulang;
10. Ikut serta dalam mendidik dan mengawasi anak kami ketika berada di rumah;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

……………………, …………………………………………
Pimpinan Pondok Pesantren Orang Tua/Wali Santri

Latang, S.Pd.I, Lc., M.A