PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN PADURESO
KEPALA DESA SENDANGDALEM
Alamat : Jl. Sendangdalem-Sawangan KM.07 Telp.- Kode Pos 54397
http://www.sendangdalem-kecpadureso.kebumenkab.go.id
email : desasendangdalem@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA/IDENTITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa:

 Identitas di KTP :
 Nama di KTP :
 NIK :
 Tempat. Tgl Lahir :
 Alamat :
 Identitas di Kartu Keluarga :
 Nama di KK :
 NIK :
 Tempat. Tgl Lahir :
 Nama Ibu Kandung :
 Alamat :
 Identitas di KartuBPNT :
 Nama di Kartu BPNT :
 Nomor Peserta BPNT :

Adalah benar-benar orang yang sama atau bukan orang lain meskipun
terjadi perbedaan data identitas di dokumen/kartuyang dimiliki.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sendangdalem, ..................................

TKSK
KECAMATAN PADURESO

……………………………………

Mengetahui

KEPALA DESA SENDANGDALEM

.......................................