PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN KECAMATAN TRUCUK

DESA MANDONG
Dk. Dukuh RT 07/RW 03 Mandong, Trucuk, Klaten Kode Pos 57467
E-mail
Kode Desa 33. 10. 060. 016

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

NOMOR : 300 / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mandong, Kecamatan Trucuk,
Kabupaten Klaten, menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Bin/Binti :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. No. KTP/NIK :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut adalah benar berdomisili di

Dk………………………………… RT …… / RW……., Desa Mandong, Kecamatan Trucuk,
Kabupaten Klaten.
Surat keterangan ini diperlukan untuk ................................................................... .
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan maklum.

Mandong, …………………………………

Kepala Desa Mandong

( SARWONO, S.Pd )