RUKUN TETANGGA 03 RUKUN WARGA 08

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 03/04-09/II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 03 / RW. 08 Desa Pongangan
Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik, menerangkan bahwa:
Nama : Mandalina Qitry Dewi
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 25 April 1991
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dsn. Krajan 001/004 Kel. Karang, Kec.
Semanding - Tuban
Adalah warga RT 03 RW 08 Perum Permata Graha Agung yang telah
menetap selama lebih dari 2 tahun.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada

yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gresik, 3 Maret 2017

Ketua RT.03

Gaguk Naryanto