RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 02

KELURAHAN PENANGGUNGAN KECAMATAN KLOJEN

KOTA MALANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 10. /PD.01/ /2021

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT.04/RW.02, Kelurahan Penanggungan, Kecamatan

Klojen Kota Malang. Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………….

2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
4. Nomor KK/KTP* : ………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………….
6. Nama Orang Tua : ………………………………………………………….
7. Nomor KK/KTP* : ………………………………………………………….
Jl. Pekalongan Dalam no. ….., RT.04, RW.02,
8. Alamat Rumah : Kelurahan Penanggungan, Kecamatan Klojen, Kota
Malang

Adalah benar warga kami yang tinggal dilingkungan RT.04, RW.02, Kelurahan Penanggungan,
Kecamatan Klojen, Kota Malang, dan benar benar berasal dari keluarga kurang mampu.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ………………….20……
Ketua RT.04/RW.02
Mengetahui :
Ketua RW.02, Kel. Penanggungan

Sugeng Akbari

Abdul Hakim ST.