RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 02

KELURAHAN PENANGGUNGAN KECAMATAN KLOJEN

KOTA MALANG

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 01. /PD.01/ /2021

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT.04/RW.02, Kelurahan Penanggungan, Kecamatan

Klojen Kota Malang. Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : _____________________________________________

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

3. Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________________

4. Nomor KK/KTP * : _____________________________________________

5. Pekerjaan : _____________________________________________

6. Agama : _____________________________________________

7. Alamat : Jalan Pekalongan Dalam No. _____ RT.04, RW.02.

Adalah benar warga kami yang tinggal dilingkungan RT.04, RW.02, Kelurahan Penanggungan,
Kecamatan Klojen, Kota Malang, yang telah meninggal pada :

Hari, Tanggal : _____________________________________________

Jam : _____________________________________________

Dimakamkan di : _____________________________________________

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ………………….20……
Ketua RT.04/RW.02 Mengetahui :
Ketua RW.02, Kel. Penanggungan

Sugeng Akbari
 RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 02
KELURAHAN PENANGGUNGAN KECAMATAN KLOJEN
KOTA MALANG

Abdul Hakim ST.