SURAT PERNYATAAN BELUM MELAKUKAN PEREKAMAN :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa saya penduduk Desa_______________telah

menetap selama______tahun tapi belum melakukan perekaman KTP elektronik
dikarenakan_________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan
dan paksaan dari pihak manapun.

Kepala Dusun/Lingkungan
_________________________ Yang Bersangkutan
Desa_____________________

(_________________________) (_________________________)

Mengetahui :
Kepala Desa___________________

(___________________________)