SURAT PERNYATAAN JEJAKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SAPARI
Tpt.Tgl.Lhr : Kulon Progo, 24 September 1988
No.KTP : 3401092409880001
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Belum Kawin
A l a m at : Sumberjo RT 057 RW 014, Jatimulyo, Girimulyo, Kulon Progo
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan surat pernyataan ini saya buat saya
belum pernah menikah / kawin dan berstatus ( Jejaka / Perawan )
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila pernyataan ini tidak benar maka saya
sanggup dituntut dihadapan yang berwajib sesuai hukum yang berlaku.
Jatimulyo, 12 November 2018
Saksi 1 : Saya yang menyatakan
Nama : ......................................
Tanda tangan : ...................................... materai 6000

SAPARI
Saksi 2 :
Nama : ......................................
Tanda tangan : ............................. ......
Mengetahui
Kepala Desa Jatimulyo

_____________________